作者：小可真

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碘对比剂是临床上最常用的一种X线对比剂，使用至今已近百年。目前碘对比剂已成为心血管内科必不可少的一种药物，随着冠心病患者逐渐增加，该药物使用率也呈现爆炸式增长，特别是近20年随着冠脉造影和冠脉CTA检查量不断增加，碘对比剂使用量增加了2～8倍。目前围绕碘对比剂的使用发布了一系列指南或专家共识，主要针对碘过敏反应、对比剂的肾损害等，并据此提出了应对策略，如检查前进行碘过敏试验，使用前后进行水化，使用等渗对比剂等。纵使我们看似已经竭尽全力地降低碘对比剂的不良反应，但有个坑大家永远躲不过去，那就是碘对比剂所致甲状腺功能异常，更可怕的是大家对此关注度不高。下面我用一个亲身经历的病例与大家共同探讨一下这个“坑”。

劳力性心绞痛患者进行冠脉造影后。。。

这是我曾经遇到的一位患者，以“劳力性心绞痛”入院，既往无甲状腺疾病史，入院查甲状腺功能未见异常，后择期行冠脉造影检查发现前降支近端狭窄90%，予病变处植入1枚支架后好转出院。出院1个月后患者自觉情绪易激动，进食量大但体重不断下降，大便3～4次/天，至当地医院内分泌科就诊查甲状腺功能：TSH↓，T3、T4↑，诊断为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

新发甲亢与碘对比剂

甲亢作为常见的内分泌疾病，具有很多病因，不能否认该患者新发甲亢与碘对比剂无关。我通过检索发现了一篇相关文献，由Rhee CM等人于2012年发表在 JAMA INTERNAL MEDICINE 杂志上的文章，如图1。

图1 碘对比剂与甲状腺疾病相关性文章

该研究纳入自1990年1月1日至2010年4月30日共4096名患者，纳入标准：（1）该时间段基线甲状腺功能正常。（2）既往无甲状腺异常的实验室指标。（3）既往未诊断过甲状腺功能亢进症（简称甲亢）或甲状腺功能减退症（简称甲减）。（4）既往未使用过甲状腺素或抗甲状腺药物。（5）未接受过放射性碘治疗或甲状腺切除术。（6）随访时需测量2周至2年的促甲状腺素水平。入选患者此后均进行了碘对比剂暴露，随访后发现其中191名患者诊断为新发甲亢，227名患者诊断为新发甲减，其余患者未发现甲状腺功能异常。研究人员采用巢式病例对照研究的方法，分别选取178名新发甲亢患者和213名新发甲减患者作为观察组，分别选取655名和779名甲状腺功能正常患者作为对照组，结果发现碘对比剂暴露与新发甲亢显著相关（OR 1.98; 95% CI, 1.08-3.60），但与新发甲减相关性无显著统计学意义（OR, 1.58; 95% CI, 0.95-2.62），又对上述患者进行亚组分析，发现碘对比剂暴露与严重新发甲亢（促甲状腺激素水平≤0.1mIU/L）和严重新发甲减（促甲状腺激素水平＞10mIU/L）均相关。

碘对比剂虽好，可不要贪杯哦

那么为何碘对比剂暴露后会出现甲状腺功能异常呢？正常人体每日需要摄入大概150ug碘，从碘摄入到合成和分泌甲状腺素是一个复杂调节的过程，常规剂量的碘对比剂通常含有13500ug游离碘及15～60g结合碘，后者在体内可转化为游离碘，此时碘暴露量是生理需要量的90至数十万倍，而这种高碘负荷可能会产生两种效应：Wolff-Chaikoff效应和碘性巴塞多病。Wolff-Chaikoff效应是指碘负荷过重可导致甲状腺碘化钠转运、碘有机化、甲状腺激素合成和分泌受到抑制，临床表现为甲减。而碘性巴塞多病又名碘致甲状腺毒症，顾名思义，碘过量导致甲状腺功能亢进，通常一次性摄入300～500ug就可能导致该病发生。碘对比剂碘含量很高，虽然与直接摄入并不等同，但因此产生的碘暴露是不容忽视的，使上述两种疾病发生风险明显增加。

因此，作为医生的我们，不能只关注碘对比剂走肾的问题，也要关注潜在的甲状腺功能异常的问题，尽量降低碘对比剂的使用量，引用一句广告语“碘对比剂虽好，可不要贪杯哦”！

参考文献：

Rhee C M, Bhan I, Alexander E K, et al. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism[J]. JAMA Internal Medicine, 2012, 172(2):153.

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