1.引言和流行病学

Lancefield 组B族溶血性链球菌感染（无乳链球菌）是早发型（小于7天）新生儿感染（EOGBS）的最常见原因。不同种族GBS发生率不同，非洲黑人的发病率最高，南亚发病率最低。

目前20%～40%的成年人肠道菌群中有GBS（称之为“定植菌群”）。这些有定植的人称之为携带者，包括产妇（没有证据表明妊娠影响携带率）。

关于预防EOGBS最好的方法目前仍存在争议，2015年的调查指出在英国的实践中存在很大的差异。2015年英国和爱尔兰EOGBS发生率为0.57/1000（517个案例），自从2000年进行检测之后发生率明显增加（0.48/1000）。对于这些案例，22%是早产，35%有一个以上的以下风险因素：先前有新生儿GBS感染史；GBS菌尿；阴道拭子GBS阳性；产程中产妇体温38℃以上。对于出院后的病例，7.4%有残疾。在两个检测时期病死率明显降低:分别为10.6到5.2%。

自从2002年，美国指南就建议所有的孕产妇在孕35-37周应进行GBS的筛查，对于有GBS定植的应在产时预防性给予抗生素（IAP），通常是静脉用青霉素G或氨苄青霉素。IAP能明显降低早发型发生的风险，但是并不能降低晚发型的风险（发生在分娩7天后）。也没有对新生儿死亡影响的直接证据。美国一项死亡相关的新生儿发病率的纵向分析表明预防性使用抗生素，分娩后一周内死亡率下降。2016年美国的一项报告发现GBS发生率持续降低而不增加其他原因造成的新生儿死亡率。一项由3个实验（高偏倚风险）共500个孕产妇的Cochrane回顾发现尽管死亡数量太少而不能评估干预对于发病率的影响，但是对于有定植的产妇预防性使用抗生素能够降低EOGBS感染的发生（RR 0.14；95%CI0.04*0.74）。

没有随机试验研究常规筛查对于各种原因的发病率是否有影响，积极的产前筛查会导致推荐预防性使用抗生素，这可能会增加母儿的一些风险，包括过敏，分娩以及新生儿期医疗干预的增加 ，当使用广谱抗生素比如阿莫西林是会导致耐药菌感染。在英国大部分指南推荐GBS的IAP的一线药物应该是苄青霉素，也就是青霉素G。英国国家筛查委员会检验了EOGBS感染预防策略，推荐常规使用的细菌培养或快速诊断技术不应该引入英国的实践中。

1.1 接种疫苗预防EOGBS的作用

给孕产妇有效的疫苗已期待产生更高水平的GBS免疫球蛋白G，通过胎盘进入胎儿体内，以预防新生儿GBS感染（EOGBS和晚发型GBS）。在南非对孕产妇进行的三价GBS疫苗的II期临床试验发现疫苗特异性抗体胎盘传递是安全有效的。在英国，疫苗制造商现在正在研制五价疫苗，估计能覆盖96%的EOGBS。另外，疫苗保护的可能机制是通过减少母体以及母体传递给胎儿的GBS。但是在2016年孕产妇的实验中发现三价疫苗对于定植并没有明显作用，英国的研究表明抗GBS疫苗对于孕产妇是可接受的。

2.证据的鉴定和评估 

该指南使用标准化方法来完善RCOG指南。从Cochrane图书馆（包括Cochrane Database of Systematic Reviews, the Database of Abstracts of Reviews of Effects [DARE] and the Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]），EMBASE，MEDLINE以及Trip中查阅相关文献。研究纳入了2011.01到2016.10的所有相关文献。使用相关的MeSH术语来检索，包括所有的副标题和同义词结合关键词检索。检索术语包括”B族链球菌“，“无乳链球菌”，“B族链球菌和妊娠”，“链球菌感染”和“GBS菌尿”。检索仅限于研究对象为人，语言为英语。在国家指南和NICE上使用同样的标准检索相关的指南。

推荐是基于合理的证据，强调缺乏证据的部分以及注解“好的实践要点”。

3.提供给产妇的信息

3.1 关于妊娠期和分娩后产妇GBS定植和新生儿感染的风险应该给产妇提供哪些信息？

应该给所有孕产妇提供合适的信息，比如RCOG病人新生儿GBS感染的信息，在第14部分有更多可用的链接和资源，应该以一种产妇可获得的方式提供一些信息。

4.产前筛查

4.1 是否应该给所有的产妇进行GBS的细菌学筛查

不推荐普遍的细菌学检查

国家筛查委员会不推荐普遍的GBS筛查，他们的观点是没有明确的证据表明检查GBS利大于弊，理由如下：

许多携带细菌的产妇，大部分新生儿是安全的，并没有进一步发展为感染。

孕晚期筛查并不能准确预测新生儿发展为GBS感染。

没有筛查试验是完全准确的，17%到25%的在35-37周拭子阳性的孕产妇在分娩时GBS是阴性的，孕35-37周GBS阴性的有5-7%在分娩时时阳性的。

另外，许多严重GBS感染的胎儿在筛查前已经早产分娩了。

鉴于所有的GBS携带者预防性使用抗生素意味着很大一部分孕产妇接受了并不需要的治疗，这可能增加母儿不良结局的发生。

就是为什么在英国不常规给所有孕产妇筛查GBS，一些孕产妇选择在NHS外进行GBS检查，该检查是在有资质的实验室进行，如在目前妊娠中发现是携带者，应该预防性使用抗生素。

4.2 影响GBS的风险因素是什么？

临床医生应该知道增加新生儿EOGBS风险的因素

有许多因素能够增加新生儿EOGBS的风险，如下：

以前的新生儿有GBS史

在妊娠期通过细菌学调查发现母体为GBS携带（比如尿道感染或阴道拭子）

早产

破膜时间延长

疑为产妇产时感染，包括可疑绒毛膜羊膜炎

发热

4.3 如果以前妊娠有GBS，不管此次妊娠是否携带，是否应该预防性使用抗生素？

告知产妇此次妊娠有50%携带GBS的可能，讨论IAP的选择或孕晚期细菌学检查，如果仍为阳性，则IAP。

细菌学检查应在孕35-37周进行，对于双胎，应在预产期前3-5周，即孕32-34周进行。

假定50%产妇会再出现携带，那么EOGBS的风险大约为所引用的总人口的2-2.5倍。这种情况下新生儿EOGBS的风险有可能是1/700-1/8003。 在这种风险，有些产妇会选择IAP，一些则不会。这种情况下细菌学检查表明的风险为1/400，但是如果产妇为GBS阴性，风险则为1/5000。因此如果她们检查为阴性，大部分产妇不会选择IAP。

如果妊娠期进行GBS细菌学检查，应在35-37周进行，以更接近分娩的携带情况。没有证据支持实践中的筛查时间，但是对于预计早产的，建议更早期进行检查。

4.4　以前有新生儿GBS感染的产妇，不管此次妊娠携带情况，是否应该预防性使用抗生素？

对于有早发型或晚发型新生儿GBS感染史的产妇应预防性使用抗生素。

据英国一项模拟研究，有新生儿EOGBS的孕产妇约为0.08%，有早发型或晚发型GBS新生儿感染史的产妇相比较没有该病史的产妇风险增加。增加的原因尚不清楚，但是可能与GBS强毒株的持续携带或免疫缺陷有关。鉴于潜在的风险增加以及产前检查假阴性率存在，我们建议对这种病例预防性使用抗生素，不建议进行细菌学检查。

4.5　如果产妇要求检查携带状态，应该进行什么检查？

产妇要求并不是细菌学筛查的指征。

国家筛查委员会不建议GBS的一般细菌学筛查。

5. 产前护理

5.1 在妊娠中GBS菌尿如何进行管理？

对于孕期发现的GBS菌尿，临床医生应该预防性使用抗生素。

孕期产妇尿道GBS感染（增长速度>10^5 cfu/ml）应该在诊断时给予恰当的治疗以及预防性使用抗生素。

尽管不能准确证实这些风险，但是 GBS菌尿与绒毛膜炎和新生儿疾病的风险增加有关。有GBS菌尿的产妇应预防性给予抗生素，孕期有尿道GBS感染应在诊断时接受恰当的治疗以及IAP。

5.2 如果在孕早期偶然发现GBS携带，在分娩前是否应该治疗？

来自阴道和直肠拭子的GBS检查不推荐产前治疗。

阴道和直肠定植的产前治疗并不能减少分娩时GBS定植的可能，故该情况下不是治疗的指征，相反，对于GBS定植的产妇应预防性使用抗生素（见5.3）。

5.3 如果GBS是偶然或专门检查发现的，治疗是否有所不同，如果是，不同在哪里？

GBS是偶然发现或经过专门检查，都应预防性给予抗生素。

没有证据支持如何发现GBS携带的不同的管理策略。

5.4 GBS是否影响引产方法

引产方法不随GBS携带状态而改变

没有证据表明不同引产方法增加EOGBS风险，如果有指征，一旦引产后诊断确定，立即开始静脉IAP。

5.5 GBS携带是破膜的禁忌证吗？

GBS携带并不是破膜的禁忌证

有证据表明破膜并不增加EOGBS感染风险。

5.6 有GBS定植的孕产妇计划剖宫产分娩应如何进行管理？

对于计划剖宫产分娩但分娩，没有发动以及羊膜完整的产妇不需要预防性使用抗生素。

在NICE剖宫产分娩临床指南中指出计划剖宫产分娩的产妇应预防性使用广谱抗生素，计划剖宫产分娩但没有分娩发动以及未破膜产妇，不管GBS是否携带，不需要另外预防性使用青霉素。新生儿EOGBS的风险在这种情况下是很低的。

对于GBS携带的产妇，在胎膜自破之后计划剖宫产分娩的产妇应该预防性使用抗生素，以及根据其它临床检查选择2类或3类剖宫产分娩。

6.降低EOGBS风险的孕足月管理

6.1 不管是否GBS携带，足月（37+0周）破膜的产妇如何进行管理？

已知GBS携带的产妇应该预防性使用抗生素以及尽可能的引产。

对于GBS阴性或未知的，直接引产或期待治疗24小时，超过24小时，引产是合理的。

如果知道GBS定植，应该预防性使用抗生素，因为破膜时间长，EOGBS的风险增加。

NICE指南指出GBS未知，在自然破膜后24小时内引产。

6.2 体温38℃以上，GBS未知的孕产妇如何进行管理？

产程中发热（38℃以上）的产妇应接受广谱抗生素治疗。

产时发热（38℃以上）与EOGBS发病风险有关，发病率为5.3/1000（VS 0.6/1000）。鉴于EOGBS风险的增加，对于发热的产妇应预防性使用抗生素。因为体温增加会导致绒毛膜炎的额发生，这种情况下推荐使用广谱抗生素而不是青霉素G。预防性使用抗生素取决于当地的指南；本文中静脉用阿莫西林2g/6h是可行的。

6.3 GBS未知的早产如何进行管理？

对于早产，推荐预防性使用抗生素。早产计划剖宫产分娩的产妇，未临产不推荐预防性使用抗生素。

在英国早产比例为8.2%，大部分产妇有早产风险而并不是早产，这些早产分娩的产妇EOGBS的风险为2.3/1000。早产GBS感染的风险更高，感染引起的死亡率增加（20-30% vs 2-3%足月）。在2015年英国儿科监测单位研究中，33周以下的早产的发病率为27%，足月产为2.7% 。因此，对于已经明确的早产建议预防性使用抗生素，但是对于羊膜完整的计划剖宫产的不推荐预防性使用抗生素。

6.4 分娩开始时聚合酶链反应或其它快速诊断试验是否有用？

在分娩开始时不推荐聚合酶链式反应或其它的快速诊断试验。

英国产房的证据不支持使用聚合酶链式反应以快速诊断试验。快速诊断技术一直在进步，在以后可能证实是有益的。一项正在进行的大样本随机试验验证是否分娩中快速诊断能够降低这些有预防性使用抗生素风险的产妇预防性抗生素的使用。

6.5 GBS阳性的产妇能否水中分娩？

如果产妇是GBS携带且已经预防性使用了抗生素，那么水中分娩不是禁忌证。

有证据表明对于GBS阳性且已经预防性使用抗生素的产妇，水中分娩不是禁忌证。

7.降低EOGBS风险的早产（包括胎膜已破）管理

7.1 胎膜早破产妇

7.1.1 胎膜早破产妇，GBS已知或未知如何进行管理？

胎膜早破产妇不推荐进行细菌学检查，一旦分娩发动或引产，不管GBS的情况，立即预防性使用抗生素。

对于这些此次妊娠或既往妊娠有定植的证据，小于34周的早产相关的产前风险有可能加重围产期感染。对于34周以后的产妇，如果产妇是GBS携带，加速分娩或许是有利的。

没有证据说明分娩前治疗GBS是有利的，因此未足月（34周以下）GBS阳性并不影响孕期管理，因为与早产相关的高死亡率说明除非有感染表现，否则早产并不是指征。早产的GBS感染风险更高 ，源于感染的发病率也增加（20-30% vs 2-3%）。因此在所有早产分娩中预防性使用抗生素是合理的。

NICE指南中的早产推荐所有未足月胎膜早破的产妇应该口服250mg红霉素，每天4次，最多10天，或直到产妇分娩发动（以时间早者为准），无法耐受红霉素或有红霉素禁忌征者应考虑口服青霉素。

一项研究孕34-36周自发性胎膜早破选择分娩和保守治疗的孕产妇的随机对照试验发现在新生儿疾病，发病率和死亡率方面没有明显差异。因此尽管分娩发动就要预防性使用抗生素，但是并没有哪种治疗优于其它治疗的指征。对于有GBS定植的，超过34周保守治疗可能有些缺点，在这种情况下，早期干预更好。

8.细菌学注意事项

英国公共卫生部公布了GBS检查的标准。

8.1 如果未进行GBS检查。什么拭子是比较合适的？

当检查GBS时，拭子应从阴道下段和肛门直肠处取，单个拭子（先阴道后直肠）或两个不同拭子均可。

英国公共卫生部门公布了GBS标准化检验，该指南指出最好是从阴道下段和肛门直肠处获取的拭子，单个的来自于这两个部位的拭子是合理的，但是两个不同的拭子也可以，拭子可以是人造纤维，涤纶等，可以由医生或其它技术人员以及在合适的指导下的孕产妇本人进行，这些称之为液基培养实验。

8.2 拭子如何快速送到实验室，用什么媒介以及什么温度下？

收集之后，拭子应该放在无营养媒介，比如比如Amies或Stuart。样本应尽快转送和检验，如果检验推迟了，应将样本冰冻。GBS在转送的媒介中室温下仍能存活，但是超过1-4天，尤其是温度升高时，会出现假阴性，如果可能的话，样本在检查前应冷冻起来。

8.3 如果未进行GBS检查，应该使用什么样的媒介？

推荐使用富营养媒介，临床医生应说明拭子是用来检查GBS的。

最常使用的富营养媒介是含萘啶酸和粘菌素的Todd-Hewitt肉汤，或萘啶酸和庆大霉素进一步细分在血琼脂板上，还有一些方法来对富营养媒介进行细分，包括选择性显色琼脂。

8.4 哪些抗生素可以用来预防性使用？

对于同意预防性使用抗生素的孕产妇，青霉素G可以使用，一旦使用，应规则使用至分娩。

推荐在孕期开始就3g青霉素G静脉使用，1.5g/4h直至分娩，为了达到青霉素的最大效用，在分娩前至少4小时给予第一剂量的青霉素，有证据指出产妇使用后1小时脐带血青霉素超过GBS的最小抑菌浓度，但是并不知道这与新生儿疾病有何关联。但是2013年证据指出青霉素使用4小时比2小时在降低EOGBS方面更为有效，阿莫西林可作为备选，但是Cochrane回顾发现阿莫西林和青霉素G没有差异，因此窄普抗生素更好。

8.5 对于青霉素过敏或可疑过敏的产妇应选用哪种抗生素？

假如孕产妇没有严重的青霉素过敏，可以使用头孢类抗生素，如果有任何严重青霉素过敏的证据，应使用万古霉素。

抗生素的选择取决于青霉素过敏以及过敏的严重程度的诊断，如果病史表明没有青霉素过敏，应给予青霉素，如果对β-内酰胺类过敏但是并不严重，可以静脉用头孢类（比如头孢呋辛，1.5g每8小时，负载剂量为750g），如果过敏严重，推荐静脉用万古霉素（1g/12h）。在英国由于克林霉素的耐药率达16%，因此不再推荐使用。

8.6 对于拒绝预防性使用抗生素的孕产妇如何进行GBS的管理？

对于拒绝预防性使用抗生素的GBS产妇建议在分娩后的12小时内密切监护新生儿，不建议过早的出院。

孕产妇应知道相比较预防性使用抗生素，不使用抗生素发展为EOGBS感染的风险更高，但是整体来说风险还是比较低，出生后应对新生儿进行评估并监测12小时。

8.7 预防性使用抗生素的不良反应是什么（产妇过敏，新生儿肠道菌群改变以及发育异常）？

积极的产前筛查会导致抗生素的预防性使用，这会导致一些母儿风险，一项英国产科监测系统对37例产妇过敏进行了为期3年的研究（1.6/100000），约50%与抗生素的使用有关（0.8/100000），即使并不清楚是否与预防性使用抗生素有关。

许多研究表明预防性使用抗生素对新生儿肠道菌群有一定影响，比如乳酸杆菌或双歧杆菌的减少，但是这些发现在所有的研究中并未保持一致。

新生儿肠道菌群的改变 与分娩后的许多因素包括过敏、肥胖和糖尿病等有关，但是这些风险仍是理论上的。

没有研究表明预防性使用抗生素对新生儿的发育有不良影响，ORACLE I期实验发现给未足月胎膜早破产妇口服红霉素或克拉维酸达10天与长期不良结局无关，但是II期实验发现给自发性早产伴胎膜完整的产妇口服红霉素达10天与长期的儿童功能障碍有关（OR 1.18，95%CI 1.02-1.37），口服红霉素（OR 1.93，95%CI 1.21-3.09）和克拉维酸（OR 1.69，95%CI 1.01.07-2.67）与7岁时脑瘫有关，但是这预防性使用抗生素不同。而且，在11岁时，不管是自发性早产还是未足月胎膜早破使用抗生素，对长期结局评分——都没有影响。

9.分娩时是否应根基GBS情况进行阴道清洗？

没有证据表明产时阴道清洗可以降低新生儿GBS病的发生率

尽管氯己定清洗阴道能降低新生儿GBS定植的风险，但是没有证据表明这对EOGBS有任何作用。

10.新生儿如何进行管理？

10.1 如果考虑早期新生儿感染，出现哪些征象父母以及护理人员应该寻求医疗建议

如果新生儿出现以下情况，父母和护理人员应该寻求医疗建议：

出现行为异常（比如极为伤心的哭泣或精神萎靡）

异常的懒散

喂养困难

环境因素无法解释的体温异常（低于36℃或高于38℃）

呼吸加快

肤色改变

NICE新生儿感染（早期）临床指南：抗生素预防感染和治疗，出现以上症状应立即就医，在出院前父母和护理人员应注意这些新生儿感染的早期表现。

10.2 孕足月产妇接受预防性使用抗生素应如何进行管理？

出生时情况良好的足月新生儿，产妇在分娩前接受抗生素预防超过4小时的不需要特殊观察。根据NICE早期新生儿感染指南，在孕期接受非GBS预防的产妇可能需要观察治疗。鉴于足量预防性使用抗生素降低EOGBS风险，将这些新生儿作为低风险来管理是合理的。

10.3 产妇没有预防性使用抗生素的新生儿有EOGBS风险的如何管理？

在出生时应对新生儿进行感染指征的评估，在0，1，2小时进行检查，然后每2小时检查一次，直到12小时。

10.4 对于低危足月儿是否在产后预防性使用抗生素？

不推荐对产前无风险因素的无症状足月儿产后预防性使用抗生素

在英国产前无风险因素的无症状足月儿EOGBS发生率约为0.2/1000，没有RCT研究这种情况下的治疗。如果产后抗生素治疗完全有效且无不良影响，有5000个婴儿需要治疗以预防某一单个病例的出现，至少8000个需要治疗以预防死于EOGBS病。不推荐常规产后抗生素预防性使用。

10.5 有EOGBS感染症状的婴儿如何进行管理？

有临床EOGBS征象的婴儿应在一小时内使用青霉素和庆大霉素。早发型新生儿感染的NICE指南包括了一系列新生儿感染指征。临床医生关注婴儿EOGBS感染征象应注意这些因素。检查应按照指南进行，但不用等到检查结果出来就开始静脉用青霉素和庆大霉素治疗。

10.6 以前有婴儿GBS感染的产妇应该如何管理？

出生时应评估新生儿感染指征，在0，1，2小时检查相关指征，然后每2小时检查一次直至12小时。既往有新生儿GBS感染的产妇，此次新生儿患EOGBS风险增加，尽管不能评估风险的大小。以前有新生儿GBS的产妇应预防性使用抗生素，然后密切监测新生儿征象至少12小时。尽管一些临床医师更喜欢血培养和给新生儿静脉用青霉素，然后如果培养阴性，在36小时时停用抗生素，但是并无证据支持。