作者：英硕 天津市胸科医院

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外周动脉疾病（PAD）是血管外科常见的一种疾病，多由于动脉粥样硬化导致。随着人口老龄化，动脉粥样硬化所致的动脉疾病患者越来越多，众多研究证实PAD与心肌梗死及脑卒中密切相关，因此，PAD也成为心血管内科医师较为关注的一种疾病。美国和欧洲心血管病组织也会定期更新PAD诊治方面的研究进展、共识或指南。

每次发布新的指南，都会引起业内专家、学者和医师的广泛关注，随后也会有各种指南解读跟进，但指南真的足以让我们信服吗？应该说总体是的，但个别地方也存在争议，现就争议之处与大家共同分享。

2016年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）联合颁布了《下肢外周动脉疾病管理指南》，指南推荐应用阿司匹林（75~325 mg）单药或氯吡格雷（75 mg）单药的抗血小板治疗方案，以降低有症状PAD患者的心肌梗死、脑卒中和血管性死亡风险（Ⅰ，A）。众所周知，Ⅰ类推荐代表强烈推荐，A级证据要求证据来自于至少1项高质量随机对照研究或基于随机对照研究的荟萃分析。

随后，2017年欧洲心脏病学会（ESC）也发布最新的《外周动脉疾病的诊断和管理指南》，同样推荐将阿司匹林单药或氯吡格雷单药作为有症状PAD患者的抗血小板治疗方案，仍是Ⅰ类推荐，A级证据。与AHA/ACC指南的区别仅在于阿司匹林剂量为75~100 mg。

Brass EP等学者在《circulation》杂志上发表文章对指南的这一推荐提出了质疑，文章重点在于支持两大指南推荐阿司匹林单药治疗PAD的研究——ATC研究（Antiplatelet Trialists’ Collaboration）。该研究发现，与对照组相比，抗血小板治疗可降低22%血管事件。虽然有26项研究支持这一结论，但仅有4项研究涉及到阿司匹林单药；在全部438个血管事件中，也仅有46个涉及到阿司匹林单药，并且这些研究均发表于20世纪90年代以前。

指南指出，ATC荟萃分析发现阿司匹林单药75~325 mg可以让PAD患者获益。然而这一结论是基于所有血管疾病，而不是单纯外周血管疾病。在间歇性跛行治疗的相关研究中，阿司匹林单药的用量已达到900~1500 mg/d。指南引用的另一荟萃分析所纳入的研究多为小样本量研究，因此，研究异质性很大。

CAPRIE研究比较了阿司匹林325 mg和氯吡格雷75 mg用于治疗外周动脉疾病的差异，结果发现，氯吡格雷组较阿司匹林组的相对危险度降低23.8%。

综上所述，指南推荐阿司匹林单药治疗外周血管疾病，既没有高质量随机对照研究，也没有基于随机对照研究的高质量荟萃分析。基于现有的研究证据，不宜将阿司匹林单药作为治疗PAD的Ⅰ类推荐。

由于青年临床医师业余时间较少或参与临床研究较少，一般会直接阅读指南推荐，对证据来源关注较少，也不能深入理解研究的目的及说服力，然而，我们只有多认真阅读指南，并深入理解临床研究，才能更好地进行临床工作。

参考文献：

[1] Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):1465-1508.

[2] Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al.2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017 Aug 26. 

[3] Brass EP, Hiatt WR. Aspirin Monotherapy Should Not Be Recommended for Cardioprotection in Patients With Symptomatic Peripheral Artery Disease. Circulation. 2017;136:785–786.

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