作者：张骞  陈庆民  王锡山

结直肠癌是世界范围内的常见恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤的第3位，而直肠癌占其总发病率的60%～70%。采用齿状线对直肠进行分段，可以将直肠分为上、中、下三段：距齿状线<5cm为下段直肠，距齿状线5~10cm为中段直肠，距齿状线>10cm为上段直肠，低位吻合就是吻合位置在齿状线上方2~5cm处，超低位吻合定义为吻合位置在齿状线至其上方<2cm。

由于低位直肠癌的解剖及生理病理的特殊性，导致吻合口瘘的发病率较其他部位明显增高，低位直肠癌保肛手术后出现吻合口瘘是较常见的并发症，国外文献报道，吻合口瘘的发生率为4%～15%。国内文献报道，吻合口瘘发生率约为10%，亚临床瘘可达40%。吻合口瘘的发生对患者预后有一定影响。哥本哈根大学Krarup等针对经根治性切除治疗后结肠癌患者，分析了吻合口瘘对复发与长期生存的影响。研究结果表明，患者吻合口瘘发生率为6.4%，而且吻合口瘘与远期复发率及长期病死率的增加有关。 Basilico等一项针对1284例结直肠癌患者的回顾性临床研究发现，术后吻合口瘘的发生率为6.7%，其中11.5％的患者由于感染无法控制死亡。

此外，因吻合口瘘而进行二次手术的患者病死率很高，占所有死亡患者的40%，由此可见，吻合口瘘可以造成严重的术后并发症。英国St Mark's医院对2004-2013年进行结直肠癌手术的患者进行了分析，发现吻合口瘘发生率为9.4%，虽然在无病生存率方面差异无统计学意义，但是发生吻合口瘘的患者的总体生存率明显低于无吻合口瘘的患者（HR：2.74, 95% CI ：1.67~ 4.52，P< 0.01）。但一项美国研究发现，在直肠腺癌患者中，经腹直肠切除术后临床吻合口瘘的发生不会增加肿瘤局部复发的危险性；尽管进行预防性造口后，瘘的发生率随之降低，但是包括肿瘤局部复发、无病生存率以及总体生存率在内的结局保持不变。因此，本文围绕预防性回肠造口在吻合口瘘高危患者中的应用情况进行讨论，以期为吻合口瘘的预防和治疗提供参考。

一、吻合口瘘发病原因

1.全身因素：

全身营养状况差、中重度贫血、合并症以及药物的因素均可影响细胞代谢和组织修复，从而导致瘘的发生。有研究表明，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的应用可能不利于胃肠道手术后吻合口愈合，增加吻合口瘘的风险，非择期手术患者中，NSAID组中吻合口瘘发生率为12.3%，非NSAID组为8.3%。此外，（新）辅助治疗也可增加瘘发生的风险。新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、降期甚至肿瘤完全消退，能明显增加切除率、提高保肛率和降低局部复发率。但放化疗会影响吻合口处的血液循环，从而影响愈合，易引发慢性炎性反应，导致术后吻合口张力增高，发生吻合口瘘；放疗和化疗的细胞毒性作用，也可导致术后感染的发生率增加，并使胶原蛋白合成下降而影响吻合口愈合。

2.吻合技术因素：

游离肠管过长、误扎边缘血管影响局部血运、预留吻合的肠段不够导致吻合张力增高、应用双吻合器不当、吻合口内夹有过多的周围脂肪组织、坏死组织和粪便等因素均可导致吻合口瘘的发生。尤其是低位及超低位保肛手术，操作空间较小，导致肠管游离不充分，且术野不清晰，不能保证完全在可视化状态下完成吻合。而且低位及超低位直肠手术预留吻合的肠段长度更短，更加容易造成术后吻合口瘘的发生。

3.感染因素：

肠道准备不良，污染吻合口及周围组织，局部引流不畅则形成吻合口脓肿或周围脓肿，容易发生吻合口感染，从而导致瘘的形成[11]。随着手术技术和治疗策略的进步，低位甚至超低位保肛手术已成为可能，但吻合口的位置越低，吻合口瘘的发生率就越高。因为低位及超低位直肠吻合后失去原有的排粪反射，导致术后肠道功能恢复较慢，易发生吻合口周围感染，延迟愈合，肛门狭窄并最终形成吻合口瘘。

二、预防性回肠造口在吻合口瘘预防中的应用

良好的术前评估、娴熟的腔镜操作和吻合技术以及术后肛管减压均能很好地防止吻合口瘘的发生，无需常规行预防性造口。但是，对于行新辅助治疗、肠道准备不充分以及重症低位直肠癌患者，可行预防性造口。研究证实，对吻合口瘘高危患者行预防性造口，以转流粪便，降低细菌密度，能减少住院时间。

预防性造口可以选择横结肠造口或回肠造口。国内朱平等比较了回肠造口与横结肠造口的效果，发现回肠造口的切口长度、手术时间、经口进食时间和排粪时间均优于横结肠造口，但经造口排泄物的量多于横结肠造口。陈杰等对回肠造口的相关研究进行Meta分析发现，结肠造口和回肠造口两种预防性造口方式各有利弊，随机对照研究的Meta分析结果表明，回肠造口组发生造口脱垂（HR： 0.15, 95% CI：0.04~ 0.48，P< 0.01）的风险较小；非随机对照研究的Meta分析结果显示，回肠造口组发生造口脱垂（HR ：0.26 ，95% CI：0.10~ 0.67，P< 0.01）和由造口回纳引起切口感染（HR ：0.28, 95% CI：0.15~ 0.52，P< 0.01）的风险较小。对于其他并发症如吻合口瘘、造口旁疝、由造口回纳引起的肠梗阻及造口周围皮炎等，差异无统计学意义（P> 0.05）。

因此，相对于结肠造口而言，更支持回肠造口。在超低位或低位前切除术中，行横结肠造口或者末端回肠造口后，吻合口瘘的发生率相差无几，但一些学者更倾向于末端回肠造口。这是因为，横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多，手术操作较回肠造口复杂且流出物气味大。回肠造口还可以降低腹膜炎性反应对低位吻合口的影响，进而减少吻合口瘘的发生率。回肠血供丰富，肠壁较厚，有较强的愈合及抗感染能力，二期手术回肠吻合口瘘极少发生，肠腔内容物较稀薄，细菌密度较低，可明显降低周围组织感染的概率。有研究表明，对于复杂手术（例如肿瘤位置较低、骨盆较狭窄和吻合过程中发生出血等并发症）、一般状况较差、接受新辅助治疗以及全直肠系膜切除术（TME）的患者，保护性造口对于预防吻合口瘘尤为重要。与此一致的是，有学者发现，对于吻合口低于5cm、急性肠梗阻和感染的患者，回肠造口更能获益。

新辅助放化疗后肠系膜组织脆性增加和盆腔内组织明显水肿，会影响吻合口的愈合。新辅助治疗后行预防造口的患者，与未进行预防造口的患者相比，吻合口瘘的发生率明显降低且住院天数减少。但需要注意的是，当患者接受（新）辅助治疗后，术后还纳的时间会延迟，从而增加并发症的发生率。因此对于此类患者，当条件允许时应尽早还纳。

采用回肠造口后，患者可以早期进食，术后2~ 3d肠道运动恢复后即可进流质，而未行预防性回肠造口的患者一般须在术后1周、吻合口瘘危险期过后方可进食，大大延长了住院时间。此外，由于未行预防性回肠造口吻合瘘发生率明显增加，而且一旦发生吻合口瘘将大大延长住院时间。

三、预防性回肠造口的局限性

近十几年来，预防性回肠造口在结直肠手术中得到了大量应用，例如直肠低位前切除术、左半结肠切除等。但是回肠造口需要二次入院进行造口还纳，从卫生经济学角度来讲，无疑会增加患者的治疗费用。此外，进行预防性回肠造口还需要考虑以下问题。

1.并发症：

虽然预防性回肠造口可能会降低吻合口瘘发生率，但可以引起其他相关并发症。一项超过6000例的系统评价表明，17.3%的患者会发生回肠造口还纳相关并发症。张勤等分析了造口术后常见的并发症，发现造口出血、造口坏死和造口旁疝等并发症发生率为31.5%，治疗后康复率为88.5%。高龄患者和造口位置选择是影响造口并发症的主要因素。国外的一项包含603例回肠造口患者的回顾性分析发现，16.9%的患者术后60d内需要再入院，而脱水是最常见的原因。另外，也有前瞻性队列研究表明，对于高龄和高血压患者，回肠造口的患者肾小球滤过率较术前显著下降。由于回盲瓣的存在，结肠内容物不易回流至回肠，回肠造口不能很好地引流结肠肠腔内的潴留物。有证据显示，结肠造口与回肠造口在住院时间、术后进食时间等方面无差异，但是回肠造口组肠梗阻发生率要明显高于结肠造口组。其他回肠造口并发症如造口坏死、脱垂或内陷可能会引起患者再入院甚至再次手术。较严重的并发症如肠内容物溢出和皮肤刺激泄等可能会降低患者的生活质量。

2.存在造口延迟还纳的风险：

由于各种因素导致的造口延迟还纳会进一步增加治疗费用和相关并发症的发生率。一项包含93例结直肠癌预防造口患者的研究表明，与早期还纳（术后10d之内还纳）相比，延迟还纳可能会明显延长住院天数。另外一项案例匹配研究也发现，延迟还纳会明显增加住院天数、再入院率以及住院费用，但是可能会降低患者感染的风险。研究表明，大部分患者还纳时间要长于预期。回肠造口的还纳率在68%~ 92%之间，因此一部分患者会携带永久性造口。一些观点认为，因需要造口还纳，患者的总住院时间增加。

3.患者生活质量：

携带造口袋会对患者的身体状态、社会功能等健康相关生活质量造成负面影响。但是造口还纳以后会立即提高患者总体生活质量，因此，患者应尽早进行还纳。

综上，回肠造口可以有效地降低吻合口瘘的发生率，但是仍然需要对回肠造口相关并发症引起足够的重视。在实际的临床实践中，我们应当对预防性回肠造口采取审慎、严谨的态度。对于一般状态良好，吻合口瘘风险低的患者不提倡进行预防性回肠造口。在不违背医学原则的前提下，出于卫生经济学的考虑，我们不推荐进行常规的预防回肠造口。但是当患者术前存在着完全性或不全性梗阻，特别是近端结肠水肿、术前存在有严重的贫血和营养不良、急性肠梗阻或者存在其他吻合口瘘高危因素时应当进行预防性造口。选择何种方式的造口需要临床医生根据患者的情况进行综合分析，实施科学规范的治疗。

中华胃肠外科杂志，第19卷第4期 第469页-第471页