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作者：哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科四病房（薛鹏、周志崧、陈建行、张旺、沈红、林志国、刘利）；哈尔滨市第一医院神经外科（柳羲）

目前，第三脑室底造瘘术是梗阻性脑积水的首选治疗方法。神经内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）损伤小，并发症少。随着对于脑积水发病机制研究的不断加深和神经内镜技术的不断成熟，EVT逐渐应用于一些特殊类型的脑积水治疗，并且取得令人满意的效果。

1.ETV治疗脑积水长期随访效果

目前，ETV治疗脑积水的报道越来越多，但大多数只报道近期缓解率，远期缓解率的报道相对较少。Melot等2013年报道ETV治疗82例脑积水的远期随访总体有效率为72%，并发症发生率约为6.1%；其中小儿组有效率为61.5%，平均随访时间为（59.1±36.7）个月；成人有效率为76.8%，平均随访时间为（49.3±27.7）个月。Vulcu等2015年报道126次ETV近期（3个月内）有效率为82%，8年总体有效率维持在78%；随访5年，囊肿致脑积水的有效率为91%，中脑导水管狭窄或梗阻致脑积水有效率为67%，肿瘤致脑积水有效率为56%，感染或出血致脑积水有效率为46%；总体并发症发生率约为9%。Grand等报道250例成人脑积水的ETV有效率约为72.8%，其中中脑导水管梗阻引起的脑积水ETV有效率最高达91%；并发症发生率约为3.6%。

2.ETV治疗正常压力脑积水的临床效果

正常压力脑积水是指病人有反应迟钝、走路不稳、大小便失禁等症状，并且病人行腰椎穿刺术测得颅内压正常。既往认为原发性正常压力性脑积水不适用ETV，但是随着对于脑脊液动力学和中脑导水管功能性梗阻等脑积水发病机制的研究加深，越来越多的学者应用ETV智力到正常压力脑积水。文献报道正常压力脑积水行ETV有效率差别较大。Longatti等应用ETV治疗14例原发性正常压力性脑积水，有效率为21%。然而，Fountas等报道的有效率达到100%。我们总结为正常压力性脑积水病因复杂，致病原因有出血、感染、外伤等，ETV有效性关键在于何种机制或病因导致的脑积水。有学者认为脑积水发病机制中可能同时存在梗阻因素和脑脊液吸收障碍因素，这样的脑积水称为复杂性脑积水，病因一般包括出血、颅内感染等。如果以梗阻因素为主，则ETV治疗效果显著；如果以吸收障碍因素为主，则ETV治疗效果较差。

3.ETV治疗基底池炎导致脑积水的临床效果

最近有学者提出基底池炎的概念。基底池炎是导致脑积水治疗失败的主要因素。Torres-Corzo等2016年报道神经内镜在47例基底池炎导致脑积水的应用，ETV同时行基底池炎性物质活检，活检准确率达68%，约57%的病人术后临床症状缓解；经过48.14个月的临床随访，有49%的病人脑积水症状消失，无需进一步手术治疗。因此，神经内镜应用的关键在于通过活检，明确病变性质，能够使病人接受科学和准确的病因治疗。

4.ETV治疗感染性脑积水的临床效果

颅内感染后脑积水比较复杂，可分为细菌、真菌、寄生虫等感染。既往认为颅内感染后脑积水应用ETV效果不佳，但近来随着对脑积水发病机制的认识加深和ETV技术的不断成熟，ETV不断地被应用于颅内感染后脑积水的治疗。Raouf等在2015年报道ETV治疗35例小儿颅内炎症后的脑积水，主要由细菌引起非感染活动期脑积水，患儿平均年龄为9.2个月，总体有效率为55.9%；其中存在中脑导水管梗阻的病人有效率达81.9%，但不存在中脑导水管梗阻的病人有效率仅有43.4%；随访1年，成功的标准为临床症状改善，无需进一步行脑室-腹腔分流术。

Goyal等在2014年报道ETV和脑室-腹腔分流术治疗结核性脑膜炎继发性脑积水的临床效果对比分析，脑室-腹腔分流术组有效率为54.2%，ETV组有效率为41.7%，两组无统计学差异；但脑室-腹腔分流术组早期改善率（63.6%）明显高于ETV组（56.1%）；6个月后，两组差异逐渐缩小，ETV疗效趋于稳定，而脑室-腹腔分流术的病人并发症逐渐增多；ETV组主要并发症是脑脊液漏，随着随访时间的增加，ETV组失败的风险越来越低，可避免终身带管，极大的减轻了病人的负担。

据WHO估计，在拉丁美洲，每年约有50 000例病人死于脑囊虫感染所致的脑积水，脑室-腹腔分流术后梗阻或感染的几率最高达53.7%。Torres-Corzo等报道ETV和脑室-腹腔分流术的疗效，75例ETV组中36.1%的病人既往曾行脑室-腹腔分流术，术中有87.2%的病人行ETV，25.6%的病人行透明隔造瘘术，术中仅有18.6%的病人未发现脑囊虫，其中以第四脑室和蛛网膜下腔发现脑囊虫的概率最大，分别为23.2%和27.9%；术后平均随访43个月，83.7%的病人术后恢复良好，无需进一步外科干预；仅有9.3%的ETV病人术后需要再次行ETV或脑室-腹腔分流术。他们认为病人行内镜下囊虫取出并行ETV能有效地降低远期脑室-腹腔分流术的概率、有效地降低脑囊虫的免疫反应和慢性炎症，并且改善病人的预后；ETV失败后行脑室-腹腔分流术失败率为6.6%，而单纯行脑室-腹腔分流术的失败概率为27.2%；他们认为在ETV过程中，出现基底池炎，可同时或二期行脑室-腹腔分流术，但行ETV+基底池囊虫取出后病人有少数病人有发生脑室炎的可能，且脑囊虫感染后脑积水病人术后病死率达21%，是非常棘手的医疗难题，只有联合应用神经内镜和脑室-腹腔分流术能够争取最佳治疗效果。

5.ETV 在脑室-腹腔分流术分流管梗阻或感染应用中的临床效果

近来，关于脑室-腹腔分流术的远期随访报道越来越多，故障率报道的也越来越多。Reddy等在2011年报道683例脑室-腹腔分流术，随访从1990年10月至2009年10月，总体失败率高达32%；并且，分流管感染后，再次行脑室-腹腔分流术的感染率较高，在14.8%~26%，因此有学者不断地尝试解决分流管障碍或梗阻的问题，以减少病人的痛苦。Shimizu等报道ETV在脑室-腹腔分流术感染拔管后的治疗应用，将病人分为脑室-腹腔分流术组和ETV+脑室外引流术组；脑室-腹腔分流术组脑脊液再次感染的几率为27.8%，分流管的寿命约（658±166.3）d；ETV失败的病人再次行脑室-腹腔分流术时，分流管的寿命为（2011.1±540.7）d，与脑室-腹腔分流术组相比差异具有统计学意义（P=0.031）。

这表明ETV能够降低病人再次行脑室-腹腔分流术的感染率，并且能够延长分流管的寿命，缩短脑室外引流术后带管时间，也证明了颅内感染的急性期行ETV具有一定的可行性。但是颅内炎症急性期行ETV操作难度大，脑脊液浑浊，第三脑室底辨认困难，颅内感染的急性期行ETV具有一定的失败率，在脑脊液正常的情况下，行ETV可能效果更好一些。

6.神经内镜在急性脑室出血所致的脑积水应用中的临床效果

脑室出血是神经外科比较常见的急症，往往导致急性梗阻性脑积水，加重病人病情。传统的治疗方法为行脑室外引流术，但一般脑室外引流术的时间较长，即使皮下潜行引流管，仍有很大的可能性导致脑膜炎或脑室炎，加重病人病情。为改善病人预后，越来越多的学者开始应用神经内镜下急诊清除脑室内血肿，并行ETV，效果显著。Oertel 等在2009年报道34例病人因脑室出血导致梗阻性脑积水行内镜下血肿清除并行ETV的临床效果，病人术前先行脑室外引流术或微创下血肿清除术，平均约8 d后再行ETV，术后并发症率为8.8%，仅2例需术后行脑室-腹腔分流术。Obaid等在2014年报道17例因脑室出血（少量）导致梗阻性脑积水行内镜下血肿清除并同时行ETV的临床效果，80%的病人术后免于行脑室-腹腔分流术，行内镜下血肿清除并行ETV能够有效的降低术后脑室带管时间和远期的脑室-腹腔分流术的概率。

综上所述，ETV是脑室-腹腔分流术的有效补充手段，在脑积水的治疗中不能将ETV和脑室-腹腔分流术对立起来，只有将二者科学地结合起来，才能为脑积水病人带来最大的治疗效果。神经内镜技术观察脑室内和基底池的结构并且进行活检、在直视下放置分流管的脑室端等技术将在今后的脑积水中治疗中发挥越来越大的作用。

来源：中国临床神经外科杂志2017年5月第22卷第5期

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