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肾性贫血是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的并发症之一，亦是增加CKD患者全因死亡率的主要因素。红细胞生成刺激剂(ESAs)是治疗肾性贫血的重要基石，本文就ESAs的应用和ESAs治疗低反应进行了整理，具体如下：

肾性贫血的定义

肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EP0)的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过十扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

肾性贫血的诊断

➤ 成年男性血红蛋白<130 g/L

➤ 成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L

➤ 成年妊娠女性<110 g/L

在诊断肾性贫血时，应考虑年龄、种族、居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

ESAs治疗时机

➤ 血红蛋白<100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。

➤ 由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白<100 g/L时即开始ESAs治疗。

➤ 血红蛋白>100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。

ESAs治疗靶目标

➤ 成人、青年和2岁以上的儿童：100-120 g/L

➤ 2岁以下的儿童：95-115 g/L

ESAs初始剂量及用量调整

➤ 推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-100 IU/kg每周3次或10000 IU每周1次（皮下或静脉给药）。

➤ 初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。

➤ ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。

➤ 根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量。

ESAs治疗低反应

ESAs治疗低反应是目前肾性贫血治疗中的一个常见问题，亦是血液透析患者预后的独立危险因素。指指皮下注射重组人促红细胞生成素(rHuEPO)达到300 IU/Kg/W（20000 IU/W）或静脉注射rHuEPO达到500 IU/Kg/W（30000 IU/W）治疗4个月后，血红蛋白（Hb）仍不能达到或维持靶目标值。

ESAs低反应性类型

➤ 初始ESAs治疗反应低下：指按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增加。

➤ 获得性ESAs治疗反应低下：稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%。

ESAs反应低下的原因

ESAs低反应性的处理

➤ 评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。

➤ 对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。

➤ 对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。

信源：

1. Clinical Practice Guideline: Anaemia of Chronic Kidney Disease.June 2017

2. 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版）.中华肾脏病杂志.2014年9月第30卷第9期

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