导读：急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）是一组以急性起病、持续性眩晕/头晕或不稳为主要症状、持续数天至数周、通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相持续一定时间的特点。AVS的常见病因以前庭周围性疾病为主，但卒中引起的急性眩晕后果最为严重，需要高度重视并优先识别。

一、前庭神经元炎

➤ 1. 前庭神经元炎发作时无听力下降，要注意和中枢性病变鉴别。注意患者的意识、有无中枢性眼震、共济失调、肢体感觉运动障碍和其他颅神经受损的症状和体征。由于甩头试验阳性率低、冷热试验存在一定的假阳性，因此不能仅根据单个检查结果判断中枢或外周病损，而应该综合考虑临床表现和系列检查，才能准确鉴别。

➤ 2. 前庭神经元炎的眩晕为外周前庭受损，发病12h后，任何体位仍可观察到相同方向的水平或水平扭转性自发性眼震。眼震方向不随注视方向改变，存在固视抑制。眩晕有自限性，随时间推移，眩晕逐渐减轻。

➤ 3. 诊断时应明确听力是否下降，需要进行听力检测。部分患者伴有耳鸣，可提示发病的侧别；急性期的自发性眼震、躯体倾倒方向也可提示发病的侧别。冷热试验和前庭诱发肌源性电位检查可作为定侧手段，同时可帮助定位，多数患者累及前庭上神经或前庭下神经，或前庭上、下神经同时受累。

➤ 4. 尽量不用镇静药物，若使用应严格限制在72h内。若无禁忌，应早期使用糖皮质激素。应尽早开始前庭康复训练，即使在卧床时也可以进行翻身及各种改变头位的活动，前庭康复训练在时间、难度、速度等方面应循序渐进地增加强度。

➤ 5. 应注意可伴发和继发耳石症。如果在持续性眩晕明显好转之后出现由特定头位诱发，并与原来症状不同且持续时间短暂的眩晕，应考虑出现异位的耳石，应该进行相应的检查和确诊，耳石复位后眩晕和特定的眼震随之消失。

➤ 6. 应注意与前庭性偏头痛相鉴别。前庭性偏头痛会有持续数日的眩晕，需要与本病鉴别。前庭神经元炎的眩晕持续时间常超过72h，静止状态时也存在外周性眼震；而前庭性偏头痛的眩晕常由动作诱发，呈间歇反复发作，且眼震难以用外周性病变解释。

➤ 7. 如果临床定位诊断患者存在单侧前庭功能受损时，注意需要结合患者的发病情况、基础疾病及临床特点等进一步探讨其病因及发病机制，不要简单地认为单侧前庭功能低下等同于前庭神经元炎。

二、后循环供血区脑梗死或脑出血

➤ 1. 在急性眩晕的诊断过程中，一方面应以优先检出急性后循环卒中所致的恶性眩晕为首要原则，另一方面也要认识到以头晕和眩晕为主要表现的常见疾病为周围性前庭疾病。头晕和眩晕是后循环梗死的常见症状，但后循环梗死不是头晕或眩晕的主要原因。对于表现为头晕或眩晕的患者，仅凭头颅CT检查显示几个点状陈旧性梗死灶就诊断后循环缺血是不恰当的，要注重临床信息的综合分析和评价。

➤ 2. 少数后循环梗死患者由于存在颅内外大血管狭窄或闭塞，可能在发病初期有过眩晕或头晕发作，很少有反复或持续孤立性眩晕发作持续时间超过6周，而无典型症状体征的后循环梗死病例。因此，应注意既往眩晕或头晕病史及相关疾病史的询问。此外，对于年龄较大、伴多重血管危险因素、眩晕呈持续性不缓解的患者，应重视床旁体格检查，密切观察病情变化，必要时急诊完善头颅MRI及MRA检查，如在溶栓时间窗内可启动急诊溶栓治疗。

➤ 3. 以头晕或眩晕为唯一表现的急性后循环梗死或出血很少见，由于临床症状酷似前庭神经元炎，很容易误诊或延误治疗。此类卒中事件即使患者恢复良好，也需要进一步明确病因、发病机制和危险因素，做好脑血管病的二级预防，防止卒中进展或复发。

三、伴眩晕的突发性聋

➤ 1. 伴眩晕的突发性聋有时因眩晕较重，患者会忽视听力下降，临床医生应主动询问患者的听力情况和有无耳鸣，如有突发的听力下降，需及时进行听力检查并随访，治疗听力下降是首要而且是紧急而迫切的任务。

➤ 2. 本病的眩晕为外周前庭受损，典型的眼震为水平扭转性，眼震方向不随注视方向改变，存在固视抑制。眩晕有自限性，随时间推移眩晕逐渐减轻。镇静药物尽量不用，若使用应严格限制在72h内。鼓励患者尽早开始前庭康复训练，即使在卧床时，也可以翻身以及进行各种改变头位的活动。前庭康复训练应在时间、难度、速度等方面循序渐进增加强度。

➤ 3. 伴眩晕的突发性聋要注意与后循环梗死鉴别。对伴有心脑血管危险因素的患者，要注意中枢受损的表现，关注眼震类型、肢体感觉和运动、意识以及有无颅神经受损症状。中枢症状有时会因梗死范围的逐渐扩大出现在耳聋后，即使初诊时无中枢受损表现，对有心脑血管危险因素患者也应密切随访观察。

➤ 4. 突发性聋可继发耳石脱落。突发性聋继发的良性阵发性位置性眩晕应注意和突发性聋伴眩晕鉴别并及早复位。

➤ 5. 听神经瘤的首发症状可表现为听力急性下降伴眩晕，对于治疗效果不佳或者突发性聋复发的患者应注意排除听神经瘤。反复发生的低频听力下降伴眩晕要注意梅尼埃病的可能。中耳积液有时伴有眩晕，但为传导性聋或者混合性聋，眩晕短暂且同时和体位相关。

四、中耳疾病导致眩晕

➤ 1. 不同中耳疾病状态引发的眩晕症状差别较大。中耳炎">分泌性中耳炎（中耳积液）可表现为体位性眩晕，但较少见。眩晕无明显疲劳性，在积液抽除后眩晕消失。中耳炎所致眩晕可能和炎症扩散到迷路有关。而胆脂瘤致迷路瘘管时，改变中耳压力如按压耳屏可导致眩晕，并出现固定方向的眼震，颞骨CT可确诊。

➤ 2. 中耳疾病可不同程度地影响听力，导致传导性聋或者混合性聋，部分患者有耳漏。检查中耳状态和听力是眩晕诊疗的常规步骤，神经科医生接诊眩晕患者时，应注意问诊听力情况和中耳疾病史，对患有中耳疾病的眩晕患者，应尽早请耳科医生会诊。

➤ 3. 眩晕患者存在明确中耳疾病时，如果眩晕发作和炎症存在时间上的相关性，同时眩晕发作无明显规律性，程度较轻，要考虑中耳炎导致眩晕。应首先治疗中耳病变，因为中耳疾病即使不是直接病因，也可能成为间接或基础原因。

➤ 4. 多数中耳炎患者无眩晕症状，因此要根据眩晕的特点先将常见的眩晕疾病排除，再考虑是否由中耳炎引起，不能简单地认为眩晕由中耳炎引起。

➤ 5. 半规管裂为内耳病变，眩晕由强声刺激、体位改变、改变颅内压力、按压耳屏、捏鼻鼓气引起，鼓膜和中耳一般正常。可有传导性聋和骨导增强。高分辨率CT和前庭诱发肌源性电位检查可以确诊。

原文索引：王武庆, 鞠奕, 刘博. 急性前庭综合征的临床诊断及治疗[J]. 中华内科杂志,2016, 55(10): 749-751.