作者：吉林大学第一医院二部麻醉科（田艳艳、崔常雷、夏瑞、韩树海）；临沂市平邑县人民医院普外科（刘学磊）

腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）是将局部麻醉药注人腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。1899年，Schleich首次将其应用于松弛成年人前腹壁。1996年，Ferguson等将其用于小儿疝修补术镇痛，但由于盲穿时易出现并发症，临床应用有限。2006年，Willschke等率先提出在超声引导下行RSB。近年来随着超声设备的发展和穿刺技术的成熟，RSB在临床多模型镇痛中受到重视。现就RSB的临床应用进展作一综述。

1.应用解剖

腹直肌位于腹正中线两侧，由腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘前层由腹内斜肌腱膜的前层和腹外斜肌腱膜融合而成，后层由腹横肌腱膜和腹内斜肌腱膜的后层融合而成，深面是腹横筋膜。T6~T11肋间神经、肋下神经前皮支在腹内斜肌和腹横肌之间斜向内下，走行于腹直肌与腹直肌后鞘之间，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配相应区域的皮肤、肌肉和壁层腹膜。

2.阻滞方法

2.1盲探穿刺

从腹直肌外侧缘进针（因支配腹壁的神经从两侧入腹直肌鞘），穿刺针刺破皮肤后，达到腹直肌前鞘时会有阻力感，刺破前鞘后会有落空感，继续在腹直肌内进针，当遇到第2次阻力时表明达到腹直肌后鞘，回抽无血后注药。

2.2直视下穿刺

关腹时，在直视下，外科医师将局部麻醉药直接注入至腹直肌与腹直肌后鞘之间。

2.3超声引导下穿刺/置管

麻醉诱导后，在超声下实行双侧RSB，在超声下依次为高回声的腹直肌前鞘、低回声的腹直肌、高回声的腹直肌后鞘、高回声的腹膜、蠕动的高回声的肠管。旁氏状面上，腹直肌下面的腹横肌健膜和腹横筋膜呈双强回声。用10~13MHz线性探头，采用彩色多普勒模式辨认腹壁动脉。在脐外侧水平，采用平面内进针，进针点距超声探头1~2 cm，进针角度为45°，进针方向由外向内，于腹直肌外侧进针，依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，针尖位置位于腹直肌与腹直肌鞘之间，药物一般注射于腹直肌后鞘中部靠外的位置，注药后可见腹直肌与腹直肌后鞘分离，也可先注射生理盐水，待腹直肌与腹直肌后鞘分离后，再注射局部麻醉药。肥胖者可采用平面外进针，因操作过程中针尖的位置可能无法确定，可注射少量局部麻醉药或生理盐水确定。也可以选择在脐内侧水平处进针，进针方向由内向外。

在超声引导下，将导管置入腹直肌与后鞘之间，对于成年人来说，留管5~7 cm，每隔6~8h20ml0.25%布比卡因通过每侧的导管注入，导管可保留2~4d。也可选择20ml0.2%罗哌卡因通过每侧导管注入，以后每4h重复1次。

3.用药方案

临床上RSB的用药浓度、剂量等大不相同，目前为止还没有找到最佳的用药浓度和剂量。下面介绍几例：①Hadzic介绍0.5%罗哌卡因每侧10ml足以完成成年人阻滞，对于儿童来说，每侧0.1ml/kg可完成有效阻滞。②田玉科应用浓度0.5%的罗哌卡因，每个阻滞点5~10ml。③Murouchi等应用0.5%罗呢卡因每侧15ml。④Manassero等应用每侧0.375%布比卡因20ml+0.1mg肾上腺素，完成脐疝患者的神经阻滞。⑤Bashandy和Elkholy用0.25%布比卡因每侧20ml。

4.药代动力学研究

Murouchi等对腹腔镜卵巢手术患者进行双侧RSB和腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）（0.5%罗哌卡因每侧15ml），于阻滞后10、20、30、45、60、90min测动脉血浆药物浓度，对比发现，TAPB组动脉血浆药物峰浓度的时间为（35±12）min、峰浓度为（1.83±0.41）mg/L，RSB组动脉血浆药物峰浓度的时间为（53±16）min，峰浓度为（1.79±0.33）mg/L，TAPB组动脉血浆药物峰浓度

出现时间比RSB组提前，但两者药物峰浓度差异没有统计学意义；TAPB组平均镇痛时间[（421（335~536）min）]长于RSB组[196（168~277）min]。此文献中RSB组的镇痛时间短于TAPB组，原因探讨如下：①药物的吸收不仅来自于血管，还来自于肌肉结缔组织，这两种阻滞方法解剖基础不同。②不同入路影响药物的吸收、扩散速度和血浆药物峰浓度。在此实验中，Murouchi选择低位肋缘下的TAPB和脐外侧水平人路的RSB进行药物代谢动力学研究，缺乏不同人路的TAPB和RSB对比实验。在临床工作中，还未确定行RSB的最佳入路，在以后的临床实验中，我们可以探讨RSB的不同入路对比试验，比较药物峰浓度和时间，探讨各个入路的优缺点。

5.临床应用

5.1腹部手术多模式镇痛的有效组成成分

胃肠切除术、膀胱癌根治术、全子宫切除术、单切口腹腔镜下胆囊切除、腹腔镜腹股沟斜疝、腹腔镜卵巢切除术。大量文献证明，RSB作为腹部手术多模式镇痛的有效组成成分，优势如下：①减少阿片类药物的用量及其相关副作用的发生；②提高镇痛效果，减轻术后早期疼痛；③平面内血管少，加肾上腺素，减少药物的吸收速度，延长镇痛时间；④避免硬膜外镇痛引起的BP下降、运动阻滞，早期运动，降低血栓发生率和肺部感染率；⑤凝血功能障碍、脓毒症、脊柱畸形等硬膜外镇痛禁忌者，硬膜外阻滞失败者，RSB可作为替代疗法；⑥腹腔镜转为开腹手术，关腹前由外科医师进行RSB；⑦有助于肠功能的早期恢复；⑧良好的术后镇痛，有利于患者快速康复。

有研究表明，在腹式全子宫切除中，RSB阻滞组切皮前后的血流动力学变化较少，术中阿片类药物、肌松药用量及术后24h患者静脉自控镇痛药物用量明显少于单纯全身麻醉组。Wilkinson等对132例腹部正中切口的患者进行胸段硬膜外阻滞并置管和RSB并置管进行比较，根据术后疼痛评分、阿片类药物补充、运动功能恢复、并发症、成本效益等，探讨RSB是否可替代硬膜外阻滞，文中并没有明确RSB是否可替代硬膜外阻滞，还需要大样本的对比实验来明确RSB在腹部正中切口手术术后镇痛的有效性、能否替代硬膜外阻滞。

5.2婴幼儿腹部手术

研究表明在经腹直肌切口的腹部手术中，RSB组比切口局部麻醉药浸润组具有更好的术后镇痛效果。Rajwani等对36篇文章进行综合分析，发现在婴幼儿脐疝手术中，RSB者比直接伤口浸润麻醉者，在术后早期具有更好的镇痛效果和较少的阿片类药物消耗。

5.3成年人脐痛手术

RSB可单独用于脐疝修补术的麻醉。Manassero等对30例成年人脐疝患者在超声引导下行RSB（每侧0.375%布比卡因20ml+0.1mg肾上腺素），53.3%患者麻醉效果完善，剩余患者仅需要在切口处进行局部麻醉，便可完成手术。所有患者均不需全身麻醉。牵引和在深部组织进行操作引起的疼痛（疝囊和大网膜不由肋间神经支配）予静脉输注瑞芬太尼0.03μg·kg^-1·min^-1镇痛。在硬膜外和全身麻醉高危患者中，RSB可作为脐疝修补术的麻醉方法，避免此类患者的麻醉风险。要想取得完善的麻醉效果，局部麻醉药推荐扩散范围为T9~T11。扩散范围不足者，效果欠佳，但并未对超出范围者另作效果评价。麻醉效果欠佳者可能由于局部麻醉药的肌内注射，影响了扩散平面（为减少肌内注射，可采用水分离试验来明确针的位置）；也可能由于解剖变异所致，Courreges等报道，30%的患者肋间神经走行于腹直肌和腹直肌前鞘，并未走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间。对于此类患者，联合腹横肌平面阻滞是不是可以得到更完善的阻滞效果，完善的阻滞率是多少，还有待于探讨。

6.并发症

进行穿刺时针的位置比较靠近腹膜和腹壁动脉，盲穿时有误穿腹膜和血管的危险，在超声的引导下进行，避免了此类风险的发生。

7.展望

硬膜外阻滞是腹部手术术后镇痛的金标准，但并不是所有患者都可以行硬膜外穿刺，阿片类静脉镇痛药，存在术后恶心呕吐、肠梗阻等并发症。腹横肌平面阻滞要想取得完全的阻滞效果需要多点注射，增加了误穿等并发症的发生率和局部麻醉药中毒的风险。RSB作为多模式镇痛的有效组成成分之一，可提高患者的镇痛满意度，减少术后阿片类药物的应用降低其并发症。超声的应用使组织解剖结构视觉化，可明确进针方向和位置，明确局部麻醉药的扩散，避免神经血管内注射。超声的应用可降低区域阻滞的并发症，提高阻滞成功率。超声引导下的RSB是一项简单易学的技术，在临床工作中，我们应该将此技术应用于更多的患者，探讨和改善RSB的相关内容。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年6月第37卷第6期

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