持续性不卧床腹膜透析(CAPD)是终末期肾病患者的重要替代治疗方式之一。腹膜透析(PD)导管是观察腹腔内出血的重要通道，1L腹膜透析液中含2ml血液即可出现明显的血性透出液。本文对血性透出液的病因及治疗进行综述。

血性腹透液的原因

与腹透导管相关

腹透管置入术后可有一过性血性透出液。尿毒症患者由于血小板功能不良而易出血。手术时仔细止血可以预防术后出血。在置管过程中有可能发生血管或内脏损伤，腹腔镜下置管可避免此类并发症，尤其是对于既往有腹部手术史的患者。腹透导管本身也可能导致腹腔出血。

妇科相关事件

与妇科相关的事件是成年女性PD患者血性腹透液最常见的原因，包括生理或病理性。月经相关的出血占所有原因的33%，半数以上有月经的PD女性经历过经期血性透出液。在育龄期女性中，月经周期的生理活动(逆行月经或排卵引起的周期中出血)的数量超过其他事件，包括卵巢囊肿破裂，黄体囊肿，卵泡囊肿。

一般情况下，首先用月经史来判断血性透出液是由于排卵期还是月经。此类患者血性透出液多为良性经过，可用冷热腹透液交替换液，大多数可缓解。对于反复或持续出血者，需采用其它诊断方法，包括超声波、腹腔镜、甚至剖腹探查以明确病因。

产科相关事件

腹透患者在妊娠期由于子宫收缩增加了腹透管尖端的压力引起子宫损伤，或者由于子宫增大引起自发性浆膜撕裂。还有报道由于胎盘中断，血液逆流进入腹腔；弥散性血管内凝血，HELLP综合征等。

腹腔内脏器病变

腹腔内器官如肾、肝、脾，以及胃肠道，也可能是出血的原因。

肾脏

获得性肾囊肿或多囊肾的囊肿破裂可引起腹腔积血。多囊肾患者较大囊肿对血管的牵拉，存在破裂的风险。此外，肿大的肾脏更易受到损伤。

肝脏

肝肿瘤、多囊肝、淀粉样变等可引起血性腹透液。多囊肝的囊肿破裂也可以引起血性透出液，MRI和CT或腹腔三维动脉造影可以确诊。

脾脏

脾破裂是引起腹腔内出血最常见的原因，原发病包括脾梗死[13]，慢性粒细胞白血病[14]和淀粉样蛋白沉积。一般情况下，脾受累需用CT诊断，当脾脏是腹腔出血的原因时，通常需要外科干预例如脾切除术控制出血。

胃肠道

尽管肠道的面积大、长度很长，但是与PD相关的并发症较少。虽然有报道肠道憩室病，憩室炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎等可以引起腹腔出血，但是没有报道与PD有关。

血管疾病

血管并发症出血可导致腹腔积血，栓塞治疗可避免剖腹探查术的并发症，如疝气、粘连、以及伤口愈合期无法行PD。

相关操作

涉及到胸腹部的操作可以发生血性腹水。由于腹透导管提供了通达腹膜的"窗口"，报道CAPD的腹腔积血较其他人群更多。腹腔镜胆囊切除术是常用的切除胆囊的手术方式。术后的第一次换液时出现血性透出液很常见。大多数外科医生会选择停止PD 1～2d，然后用小剂量的换液数天以减少伤口并发症。然后恢复PD，这样处理并发症很少。对腹膜的放射治疗可导致急性或晚发的并发症。

出血性疾病

终末期肾脏疾病的患者因血小板功能障碍均有出血倾向，表现为出血时间延长表达。凝血酶时间、部分凝血活酶时间血小板计数一般都是正常的。血红蛋白和红细胞压积降低也增加操作后的出血风险。红细胞数量不足时，凝血酶不能捕捉红细胞形成血栓。输血或注射促红细胞生成素提高血红蛋白可出血风险。

感染性并发症

腹膜炎通常表现为腹透液浑浊和腹痛，由于炎症对腹膜通透性的影响，腹透液细胞计数检查可见红细胞，肉眼血性腹透液很罕见。硬化性腹膜炎是PD的一种罕见但严重的并发症。硬化性腹膜炎的特征为由于包裹、粘连或腹壁纤维化造成小肠梗阻。虽然小肠梗阻是最常见的临床表现(92%)，部分患者呈血性腹透液(8%)。

对血性腹透液的评估和治疗

评估血性腹透液，按出血程度分为轻度、中度和重度。轻度出血包括逆行月经、排卵和结肠镜检查后。中度出血包括多囊肾囊内出血或胆囊炎。重度出血包括卵巢囊肿破裂大出血，盆腔放疗后，粘连性腹膜炎，脾破裂，特发性血小板减少性紫癜和钙化性腹膜炎。应根据其严重程度及基本病因决定治疗方式。

用室温透析液(冷透析液)可使血管收缩，有助于控制PD相关的出血。需纠正凝血异常以阻止再出血。输注新鲜冷冻血浆或冷沉淀可有效治疗尿毒症凝血障碍。推荐用肝素500U/L加入腹透液以防止血凝块堵塞腹透管。近期有操作或同时存在与血性腹透液相关的急性疾病，应该做必要的检查，如超声、CT、MRI或X线，以及通过腹腔镜或剖腹探查。根据妇科出血的病因，可用激素或手术控制出血。腹腔内脏器出血需要手术治疗。腹腔镜技术可取代开腹手术。

血性腹透液对患者的影响

轻微出血对患者无影响，而严重的出血会形成血凝块，造成腹透管阻塞。腹透液加肝素500U/L，可以防止该并发症。腹腔积血发生在置管术后可导致导管失败(60%)粘连形成，尤其是干腹。当腹部用腹透液冲洗至清澈后用小剂量(500～1000ml)留腹，则不会发生导管失败。

来源：中国医师杂志, 2016,18(z1): 233-235.

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