研究表明腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以成功阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，有效缓解疼痛，超声技术的辅助使这一技术得以定形。现将TAP阻滞用于术后镇痛的相关问题综述如下。
TAP阻滞的解剖学基础腹部前外侧的肌肉由外及里依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP。前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7~L1 脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行支配前腹部肌肉和皮肤；T7~T9 前支由腋前线内侧进入TAP层，T9~L1 前支则在腋前线外侧走行进入TAP层。尸体解剖发现肋间、肋下、髂腹下神经在经侧腹壁向前内侧移形过程中在腰三角区域有一段共同的通路；且不同节段的神经在TAP存在广泛的分支和交通，尤其是T9~L1 分支组成的TAP神经丛。因此，在TAP平面注射局麻药，可以成功阻滞相对应神经疼痛信号的传导，产生有效的镇痛作用。
体表定位“盲穿法”TAP阻滞
标准盲穿法TAP阻滞具体步骤为：首先确定Petit三角（trangle of petit），Petit三角是以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌前缘为后边缘而围成的一类似三角形的区域。在髂嵴上方，腋后线上方Petit三角区域垂直于皮肤进针，当感觉到两次落空感即表示穿刺针到达TAP层。第一次落空感是穿刺针穿透腹外斜肌与腹内斜肌之间的筋膜层，第二次落空感则表示穿刺针穿过腹内斜肌筋膜层到达TAP层。
Jankovic等通过对尸体解剖发现，Petit三角中心距腋中线平均距离大约6.9 cm，距髂嵴上缘平均距离大约1.4 cm，其平均面积约为（3.63±1.93） cm2。此外，肋下动脉的分支在66% 的研究样本通过Petit三角。操作者对Petit三角定位失败，特别是在肥胖患者，感觉不到明显的穿刺突破感，是这种体表定位盲穿法阻滞失败的主要原因。由于超声技术的发展，现在很少被采用。
超声引导下的TAP阻滞使用超声技术行TAP阻滞可提高操作的准确性和安全性。Hebbard等首次描述超声引导下TAP阻滞技术。具体方法：患者取仰卧位，超声探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，探头然后向后引导向腋中线水平，进一步分清三层肌肉的结构。穿刺针距离超声探头1~2 cm 垂直腋中线平面进针，超声实时成像技术能够清楚显示穿刺针通过不同肌肉层进入TAP层的过程，通过穿刺针注射少量生理盐水确定针尖位置，给予一定量的局麻药，其在TAP层成楔形扩散的超声影像。但是，随后的研究表明这种方式的TAP阻滞即使在加大局麻药给药剂量下仍然对T7~T8 支配平面的阻滞效果欠佳。
因此，有学者将肋缘下TAP阻滞进行了改进并逐步应用于临床。具体方法是：超声探头放置在肋缘下斜向矢状面，穿刺针在靠近剑突区进针，通过超声实时成像技术推进穿刺针直到针尖进入腹直肌与腹内斜肌之间的平面，确认回抽无血后注射局麻药入TAP层。随后的研究中表明超声辅助下不同穿刺路径的TAP阻滞可影响局麻药在TAP层的扩散范围，进而影响TAP阻滞的效果，因此，Hebbard建议根据TAP穿刺路径的不同对TAP阻滞方法进行分类命名，以解决不同TAP阻滞名称混扰的问题。具体分类如下（图1）：
（1）上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7~T8神经所支配区域）；（2）下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9~T11 支配区域）；（3）侧边TAP阻滞（主要覆盖T11~T12支配区域）；（4）髂腹下、腹股沟神经TAP阻滞（主要覆盖T12 ~L1 支配区域）；（5）臀后部（Petit三角）TAP阻滞。
TAP阻滞局麻药扩散分布研究
Tran等利用超声技术在尸体侧腹部腋中线水平行超声引导下TAP阻滞，通过解剖发现染料扩散涉及T10~L1神经，这些神经被染料结合率在所有的样本中分别为50%、100%、100% 和93%；因此，作者认为这种腋中线水平的TAP阻滞较适合脐水平以下腹部切口手术。Carney等使用两种不同容量（0.3、0.6ml/kg）的注射液分别比较体表定位法、超声引导肋缘下、侧边和臀后部TAP阻滞，所有病例在阻滞后1、2和4h行连续MRI扫描，他们发现，肋缘下和侧边腋中线的TAP阻滞局麻药主要向前扩散阻滞，与之前的研究一致；在侧边腋中线的TAP阻滞因为局麻药部分向后扩散至椎旁间隙而使T10~T11阻滞平面有微弱的加强。
但是，体表定位法和超声引导下的臀后部TAP阻滞表现出明显的可比性，局麻药向后扩散经腰方肌到达椎旁间隙，其阻滞平面甚至可达T5~L1 神经支配范围。不同的TAP阻滞方式会影响局麻药在TAP层的扩散程度进而影响其镇痛效果，因此，临床上根据腹部手术类型，选择不同穿刺路径的TAP阻滞，以达到最佳的阻滞效果（表1）。
TAP阻滞与躯体痛和内脏痛
TAP阻滞一般被认为仅提供躯体镇痛，而对内脏疼痛无影响。Carney等[8]注意到利用体表定位（Petit三角）TAP阻滞可能对内脏疼痛有一定抑制作用，这可能是由于局麻药扩散到椎旁空间阻滞了交感神经的缘故。这也是某些通过体表定位（Petit三角）的TAP阻滞患者，临床上可以观察到更低的疼痛评分和更少的阿片类药物使用量，其镇痛效果甚至可以持续到阻滞后48h。免疫生物和电生理已经揭示内脏和躯体的传入神经在脊髓后角有明显的重叠。
在哺乳类动物，脊髓中间神经元通过增强或抑制作用而对伤害感觉产生相互影响；而且从神经阻滞区域吸收的局麻药也会影响到疼痛反应途径的形成，进而影响到随后的镇痛效果。Smith等对6例认为是内脏痛起源的疼痛患者行TAP阻滞，包括两名胰腺炎患者，所有患者的疼痛都得到了几乎完全性缓解。脊髓神经元具有神经可塑性特征，通过避免中枢神经敏化的形成，有助于预防痛觉过敏及感觉异常的发生；同时，TAP阻滞通过局麻药的椎旁扩散阻滞交感神经进而对内脏疼痛产生影响。
TAP阻滞临床应用的研究
TAP阻滞与空白/安慰组的比较
TAP阻滞可以减轻腹部手术后的疼痛反应。最近的一篇meta分析，对31个对照实验纳入总计1611例患者行单侧或双侧超声引导下的单次TAP阻滞，分析发现TAP阻滞减少术后6h的吗啡消耗量（I2=94%，P <0.01），这种减少不被注射时间（I2=0%，P =0.72），被采用的TAP 阻滞方式（I2 =0%，P =0.72），或者是否采用多模式镇痛（I2=73%，P =0.05）所影响。并且，这种影响可以持续到术后24h。TAP组术后6h疼痛评分在安静及运动情况均降低。在恶心、呕吐、瘙痒方面比较则无明显差异（I2=1%，P =0.59）。
TAP阻滞与椎管内镇痛的比较
一项随机、对照研究，80例剖宫产患者术后行TAP阻滞与硬膜外镇痛效果的比较，硬膜外组患者术后6h平均疼痛评分在安静及运动时均明显低于TAP组，24h的疼痛评分类似。另一项研究结果也表明，硬膜外组患者术后第1次镇痛要求的时间明显长于TAP阻滞组，术后12h曲马多用量在硬膜外镇痛组比TAP阻滞组更低，但是在13~24h无明显差异。内脏痛在安静时（0、2、4h）和运动时（2、4h）硬膜外组低于TAP组。躯体痛评分在任何时点均未见差异。
不良反应包括恶心、呕吐、瘙痒等硬膜外组高于TAP组。这些研究表明TAP阻滞抑制内脏疼痛作用相对于椎管内镇痛方式而言仍然欠佳。
TAP阻滞与其它神经阻滞的比较
一项对270例腹股沟斜疝修补患者行超声引导下TAP阻滞或传统髂腹下/髂腹股沟神经阻滞（IINB）的比较后发现，TAP阻滞组在术后4、12、24h安静状态下镇痛评分更低，作者认为TAP阻滞能提供更好的术后镇痛效果，并且减少术后阿片类药物的用量。最近有学者对TAP 阻滞与切口局麻药浸润麻醉（LAI）在下腹部手术的应用比较行Meta分析，纳入4个RCT，其中96例行TAP阻滞，100例行切口局麻药浸润麻醉，分析表明TAP阻滞患者术后24h在休息和运动时具有更低的疼痛评分，TAP阻滞和LAI术后均提供有效的术后镇痛作用，但是TAP阻滞持续时间相对更长。
连续TAP阻滞
一项志愿者试验研究显示，使用布比卡因行TAP阻滞后，其阻滞效果在阻滞后4h开始减退，在24h阻滞效果完全消失。
有研究表明，通过放置导管在TAP层并间断或持续输注局麻药从而可延续TAP阻滞时效。Herbbar等详细描述了超声技术下置入导管行连续TAP阻滞相关技术。Gucev等在剖宫产患者行TAP阻滞并置入导管，分别以每侧4ml/h速度持续输注0.2%罗哌卡因行TAP阻滞至术后72h，结果表明持续TAP阻滞能提供完善的镇痛效果。Maeda等在妇产科剖腹手术中比较单次TAP与连续TAP阻滞的镇痛效果，相较于单次TAP阻滞，连续TAP阻滞在术后24h提供更好的镇痛效果，患者活动时对疼痛有更好的耐受程度。随着超声技术的发展，如前所述，根据手术切口不同，选择最佳穿刺途径置管行持续TAP阻滞的方法是不一样的。
同时，多孔导管相对于单孔导管更利于扩散药物。Niraj等采用单次+连续臀后部TAP阻滞与硬膜外镇痛在腹腔镜结直肠手术中应用比较，通过以8~10ml/h速度持续输注0.25%左旋布比卡因至术后48h，连续TAP阻滞在提供术后镇痛方面并不劣于硬膜外镇痛组，其在术后24h的平均疼痛评分在咳嗽和休息时比较并无明显的差异，24h曲马多的用量也无明显差异；患者下床活动时间、胃肠开始排气时间、住院总时间差异无统计学意义；而TAP组拔除导尿管的时间明显短于椎管内组。目前持续TAP阻滞研究的文献还比较少，通过导管输注的局麻药的浓度、剂量以及输注速度也需在临床中总结经验和进一步研究。
TAP阻滞的风险
TAP阻滞相关风险
经过培训的操作者实施TAP阻滞被证实是相当安全的。与操作相关的一些风险包括：针创伤、腹腔内注射、神经缺血、无意的血管内注射、感染、股神经麻痹和肥胖者阻滞困难及阻滞效果不好等。误穿肝脏也有过报道，其原因可能为：穿刺位置过高，没能确认针尖位置，没能辨别清楚落空感而导致腹腔内穿刺。虽然在超声引导下，但在TAP内过度移动穿刺针会增加神经和血管损伤的风险。
TAP阻滞血药浓度研究
相对于中、短效类局麻药如利多卡因，长效类局麻药如罗哌卡因、布比卡因在临床上应用更多。
一项关于罗哌卡因TAP阻滞后血清中浓度分布研究，28例女性患者择期行妇产科手术，每例患者给予罗哌卡因3mg/kg（用生理盐水稀释，每侧给予20ml）。其血清中罗哌卡因最高浓度出现在阻滞后30min，平均浓度大于2.2μg/ml长达90 min，其平均未结合的浓度是0.14μg/ml，患者最高的未结合浓度是0.25μg/ml。其中有10例患者的未结合浓度超过0.15μg/ml，这个浓度被认为有潜在可能超过其毒性阈值水平。但是，在这些病例中未观察到TAP阻滞相关的不良反应发生。在Kumar等的研究中，分别给予双侧单次0.5%罗哌卡因20ml后，持续以10ml/h的速度泵注0.2%罗哌卡因48h，研究结果提示罗哌卡因血药浓度接近或超过报道的神经毒性阈值，但无患者的血清未结合罗哌卡因浓度接近其毒性阈值，无人出现中毒症状。
罗哌卡因在血浆中主要和α-酸糖蛋白结合，其总血浆浓度与患者α-酸糖蛋白浓度改变有关，未结合药物（药理学活性）浓度变化相比总血浆浓度的变化要小得多。在一些研究认为，对于TAP阻滞给予局麻药的容量比浓度更加重要，因此，建议给予低浓度而高容量的局麻药，例如：0.2%罗哌卡因或0.125%左布比卡因，并且总量不要超过其最大充许量。因为局麻药的弱碱性，它们很容易被吸收入脉管系统。因此，提高TAP阻滞操作水平和准确性（如超声引导下），避免肌肉内注药，从而可减少局麻药的用量和吸收。对于TAP阻滞后布比卡因血药浓度的研究还鲜有报道。因为局麻药的毒性反应很难逆转，尽量减少局麻药的用量而达到预期的效果，似乎才是最佳的策略。
小结
TAP阻滞能减少腹部手术后阿片类药物消耗量和提高镇痛的评分指数，增加患者的满意度。超声技术的应用极大提高了TAP阻滞的准确性和安全性。近来的研究置入导管行连续TAP阻滞，其镇痛效果并不劣于椎管内镇痛。当然，TAP阻滞像其它神经阻滞一样，也有其风险及并发症等。当给予局麻药剂量时，必须参考患者的体重和体质方面的因素，以免发生局麻药的毒性反应。在加速康复外科快速发展背景下，对于涉及前腹部的外科手术，超声引导下的TAP阻滞可以成为一种重要的围术期疼痛管理方式参与多模式镇痛管理，值得临床医师考虑选择。
来源：临床麻醉学杂志2016年7月第32卷第7期
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
