口腔颌面部X射线摄影检查是以X射线作为载体，利用其穿透性和荧光作用对增感屏或影像接受器系统进行曝光，以获取被照体信息影像的摄影方法。该方法在了解病情、明确诊断、指导治疗等方面，较一般临床检查提供更多的信息，临床上较常用的技术有：根尖片X射线摄影、合翼片X射线摄影、上颌（下颌）前部、后部咬合X射线摄影、曲面体层X射线摄影等，这些技术方法为二维影像，在反映颌面部和牙体牙髓的三维结构关系时，受影像重叠等因素的影响，显示信息有限，易造成误诊。
口腔颌面锥形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）使用锥形X线束和面积探测器，围绕拍摄区360°旋转获取所需要的数据，再由计算机重建出三维图像，CBCT图像具有空间分辨率高，辐射剂量较小等优点，自20世纪90年代末应用于临床以来，已广泛应用于口腔颌面外科，口腔种植，口腔正畸科，颞下颌关节疾病、牙周炎诊治等领域，在牙体牙髓病诊治方面应用也逐渐增多。本文就CBCT在牙体牙髓病诊治中的临床应用及研究进展做一综述。
1.CBCT在牙体牙髓解剖结构中的应用
由于X射线影像重叠和投射角度的影响，颌骨部分解剖结构影像有重叠，易造成误判，如切牙孔、颏孔与牙齿根尖区重叠时，易被误认为根尖透射影，造成误诊。CBCT可以根据临床需要显示曝光范围内的任意部位、任意方向的断层影像，能够立体显现解剖结构的位置以及与周围组织的三维影像学关系，避免出现误诊。
Cotton等曾报道一例病例，患者11因牙髓暴露需行去髓术治疗，常规根尖片显示11根尖1/3存在透射影像，改变投射角度后可判断透射影位于腭侧，疑似牙根内吸收或腭侧骨质异常，但患者无相关症状。CB
2.CBCT在龋病诊治中的应用
目前临床医师诊断龋病的主要手段为视诊、探诊以及拍摄口内X线片。X线片检查有利于发现隐蔽部位的龋坏，而CBCT可以从三维方向直观的显示出龋坏的范围以及龋坏的深度，帮助临床医师正确的判定龋坏和髓腔的关系，还可以发现一些因肉眼不容易观察或普通X线平片因影像重叠而遗漏的龋坏。Kamburoglu等研究发现，在判断咬合面龋的深度方面，CBCT略优于口内X线片；Young等认为，CBCT在诊断咬合面龋方面与数字牙片无明显差异；而在诊断邻面牙本质龋方面明显优于数字牙片。
程俊歌等认为，虽然CBCT在诊断邻面牙本质龋的准确性上优于数字牙片，但考虑辐射剂量等因素，不推荐使用CBCT诊断邻面龋。
3.CBCT在牙髓根尖周病诊治中的应用
3.1 CBCT在诊断根尖周病中的应用
在慢性根尖周病的诊断中，患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像是确诊的关键依据。目前临床上采用的主要检查手段为根尖片X射线摄影。传统的根尖片以二维图像的形式显示牙齿及其周围结构，观察骨质破坏时，仅能显示其重叠的近远中向和垂直向的范围，对于颊舌向骨质破坏则无法显示。根尖周牙槽骨至少达到30%-50%的脱矿程度时，根尖片上才能显示出透射影像，而CBCT可以更准确的显示早期根尖周骨损害的三维形态，可从颊舌向、近远中向和轴向三个方向逐层观察骨质的破坏情况，可观察到如骨皮质的破坏等X线片无法显示的细节。
张杰等收集38颗临床诊断为慢性根尖周炎的上颌切牙和10颗健康对照牙，用根尖周指数（periapical index，PAI）对根尖片进行分级评定，结果显示，根尖片在反映上颌切牙根尖周状况时可能会低估根尖病损的大小，有一定局限性。而CBCT可以显示根尖片上不能明确判定的根尖周病损。Patel等对比了CBCT和根尖片对骨松质内局限性根尖周病损的检测能力，发现X线片对于直径为2 mm的根尖周病损检出率仅有20%一35%，而CBCT检出率为100%。这些研究结果说明，使用根尖片观察根尖周病变有一定的假阴性率，CBCT的灵敏度和准确度均较根尖片高。
3.2 CBCT诊断牙源性上颌窦炎的应用
牙源性上颌窦炎是由牙齿相关因素引起的上颌窦炎症，根尖周炎是其病因之一。早期的CT研究显示，70%的上颌后牙根尖周炎的患者上颌窦粘膜厚度有所改变。张波等在分析了一例16根尖周炎引起的牙源性上颌窦炎后认为该病例仅根据根尖片制定治疗方案风险较大，CBCT在牙源性上颌窦炎诊断中有重要参考价值。据报道，只对患者进行问诊和临床检查，牙源性上颌窦炎有86%的误诊率。
胡颖恺等认为，CBCT能清晰显示骨小梁和上颌窦粘膜增厚情况，为牙源性上颌窦炎的定性，定位和手术方案提供有价值的信息，可作为诊断的金标准。
3.3应用CBCT诊断髓室底穿孔及根管侧穿
髓腔穿孔可由于病理性或医源性原因造成，包括髓室穿孔和根管穿孔。根管治疗引起的穿孔，是因为牙本质过度切削引起牙髓腔和牙周组织相交通，对牙周组织可产生机械性、化学性损伤，并发感染容易引起急性症状。准确判断穿孔的位置、形态和大小是髓腔穿孔诊断中的难点。Sheniesh等使用离体牙对比了根尖片和CBCT诊断根管治疗术造成的的二种穿孔，结果显示，二者在诊断一般穿孔时无统计学差异；而在诊断带状穿孔方面，CBCT明显优于根尖片，但二者均有较高误诊率。
袁晓琳等的实验研究显示，在根管充填前后，CBCT诊断带状穿孔均较根尖片准确；但根管充填后CBCT诊断带状穿孔的灵敏度及准确度均下降，说明高密度的根充材料对CBCT诊断的准确性有影响。建议医生在拍摄CBCT前尽可能去除根管内的高密度充填物，防止误诊。
3.4 CBCT精确观察根管系统的结构形态
根管系统的结构非常复杂，由于牙齿增龄性变化及某些病理性因素的影响，除根管的固有形态外，不同年龄，不同情况下根管形态亦有其特点。因此治疗前充分掌握患牙根管的数量、位置、长度及形态等信息，是保证根管治疗成功的前提条件之一。临床上主要采取根管锉探查、拍摄根尖片、CBCT等手段来了解根管形态。其中CBCT作为一种无创检查，可消除影像重叠带来的影响，在三维方向观察根管形态。多位学者研究认为，相对于透明牙技术和切片法，锥形束CT在识别根管系统方面的精确性可与之相媲美，且为无创检查；利用三维重建技术可再现复杂根管的空间走形，是观察根管形态的理想工具。
目前有大量文献报道通过CBCT对根管解剖形态学方面的研究，为根管治疗提供参考资料。Blattner等在对比X线片、CBCT和牙体磨片诊断上颌磨牙近中颊根第二根管存在与否的准确性时发现，CBCT的准确度为78.95%，与牙体磨片相比，准确度无显著差异。李颖超等对532颗老年人下颌磨牙进行了CBCT检查，认为CBCT观察老年人磨牙根管系统明显优于X线片。
有学者将CBCT应用于中国人磨牙根管数目和形态的研究中，认为CBCT在观察下颌磨牙C形根管和远中舌根中有重要意义。陈明等应用CBCT发现上颌第一磨牙MB2根管在40岁以上人群中发生率较高。牙齿的根管均存在不同程度的弯曲，术前了解根管弯曲的程度与方向，是保证根管治疗成功的前提之一。目前常用的的测量根管弯曲度的方法有1971年Schneider提出的方法，该方法是在根管内插入根管锉，拍摄根尖片后进行测量，方法简便易行，但无法反映根管颊舌向弯曲。唐海波等比较了CBCT与插针法测量根管弯曲度的结果，显示CBCT在测量近远中向弯曲度上与插针法无统计学差异，但CBCT能够反映初始状态根管多个方向弯曲度，更有利于科学研究和临床分析。钙化根管是根管治疗的难点之一。
CBCT的扫描图像可以多角度的反映的根管走形、钙化的位置、钙化的长度及变化，在钙化根管治疗中提供可靠的信息，CBCT导航配合根管显微镜可以精确确定根管位置及需去除的组织量，有效减少根管偏移和侧穿的风险，提高钙化根管治疗的成功率。毛学理等曾应用CBCT导航，结合显微超声技术疏通36例钙化根管，成功率达到94.4%。以上这些研究结果对于临床上应用CBCT精准评估根管治疗难度，提高疑难根管治疗的成功率提供了指导。
3.5准确测量根管长度
准确测量根管工作长度是保证根管治疗成功的重要环节，临床上确定根管工作长度的常用方法有主要有X线测量法和根管长度测量仪测量法（电测法）等。张以鸣等[271用离体牙比较了CBCT，RVG和根管长度测量仪测量根管长度的准确性，结果显示，CBCT测量的准确率与根管长度测量仪无统计学差异，准确性均明显高于RVG测量；认为CBCT结合根管长度测量仪有助于根管长度的正确测定，可应用于临床治疗，在复杂疑难根管治疗和多个牙齿同时治疗时，可作为电测法的补充。但不推荐仅仅为了测量根管长度进行CBCT扫描。
3.6准确评价根管治疗术的疗效
临床上制定的根管治疗术疗效评定标准包含自觉症状、临床检查和X线片，三者缺一不可。其中X线片检查的内容包括充填是否严密、尖周牙周膜腔是否增宽、骨板是否连续、牙槽骨的密度、纹理是否正常；尖周稀疏区的大小、形态、密度和周边情况的术前术后对比；根尖有无吸收现象，根管有无旁穿及器械折断。
CBCT可以三维显示要观察的内容，与根尖片相比观察更加准确。Cheng等对CBCT与根尖片评价根管充填效果进行了比较，结果显示根尖片的误诊率可达30.3%，根尖片显示为恰填时，CBCT影像上仍有13.80%的欠填和16.5%的超填，在根尖片上根充物距离根尖末端0.5-1mm时，CBCT显示的恰填率最高。Prtel等例应用CBCT评价根管治疗后一年的成功率，研究表明，术前根尖片无明显根尖周低密度影的病例，术后一年CBCT判断的治疗失败率是根尖片的14倍。以上研究结果均提示CBCT在评价根管治疗的效果方面明显优于传统根尖片，CBCT可观察到更多颊舌侧根管充填不密合和遗漏根管的情况。但Liang等的研究认为CBCT有5%-17%的假阳性率，应在临床应用中注意。
4.CBCT在牙根折裂诊断中的应用
牙根折裂临床上分为纵折、横折及斜折，多数牙齿折裂患者而往往因自发痛，咬合痛等症状就诊。影像学检查对于诊断牙根折裂有重要意义。X线根尖片由于拍摄角度的限制，只有当射线投射的角度与折裂线平面平行或约成所成角度在4°时，折裂线才能比较清晰的显示。同时X线片拍摄的影像会有叠加影像产生，使其对折裂牙诊断的敏感性降低。Kamburoglu等的研究结果显示，CBCT诊断根横折要比X线片的准确率高。Hassan等分别用CBCT与X线片检测离体牙牙根纵折，结果显示，根尖片对颊舌向根纵裂和近远向根纵裂的诊断敏感度分别为仅为51.4%和7.7%，而CBCT可达到87%和63.5%。李颖超等研究了32颗非牙髓治疗根纵折牙齿，其中8颗上颌磨牙腭根发生根纵折，X线根尖片诊断率为0%，而通过CBCT检查全部明确诊断。
谢春等利用数字化牙片和CBCT对50例牙根纵裂患者进行诊断的对比研究，结果显示CBCT诊断的敏感度、特异性、阳性检出率、阴性检出率均高于数字化牙片，具有更高的临床应用价值。多个临床研究均得出类似的结论。影响CBCT观察诊断牙根折裂的因素有根管充填材料，金属桩，CBCT参数，观察平面等。Hassan等分析了五种CBCT的不同断层图像观察根纵裂，认为在轴位断层图像所观察到的根纵折的裂纹最清晰。Ozer通过体外实验模型研究不同分辨率下CBCT诊断牙根折裂的准确性，认为分辨率在0.2 mm体素时，诊断效能良好且患者接受辐射剂量较低。
5.结语
综上所述，CBCT作为一种无创的三维影像学检查技术系统，CBCT的辐射剂量虽然较低于螺旋CT，但是与传统X线牙片比较仍相对较高，其影像清晰度和分辨率还有待进一步提高。CBCT并不是口腔牙体牙髓病患者的首选影像学检查方法，也不能替代传统X线牙片的地位。但在牙体牙髓病的精确诊断和精准治疗方面，CBCT仍具有诸多优点和广阔的应用前景。
来源：中华老年口腔医学杂志2016年7月第14卷第4期
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