4 抑郁的对策
4.1 妊娠前轻性抑郁 妊娠前轻性抑郁可用人际心理治疗或认知行为治疗，以促进抗抑郁药逐渐减量，停药后再妊娠。但应告诉患者，停药会增加复燃率，复燃可引起抑郁慢性化或反复发作，甚至发展为难治性抑郁。
4.2 妊娠前反复发作性抑郁症或难治性抑郁症 Howard等病例对照研究发现，分娩前1年患抑郁症，后来婴儿突然死亡综合征发生率增加。故抑郁症缓解至少1年后，才考虑妊娠。妊娠期如不服抗抑郁药，抑郁复燃率75%，如服抗抑郁药，抑郁复燃率26%，即不服药是服药抑郁复燃率的3倍，而妊娠期发抑郁，后来婴儿突然死亡综合征的率也增加，故反复发作性抑郁症或难治性抑郁症妇女即使抑郁缓解1年后妊娠，仍要维持服抗抑郁药。
妊娠用药注意：①安全：可换成对生殖较安全的药物（如氟西汀和TCAs）。如果该患者只对生殖安全有限的药物（如文拉法辛和安非他酮）有效，则只能予以维持，以免复燃；②单用：尽可能不联合用药，如既抑郁又失眠，可选一种镇静性TCAs，而不是SSRIs联合曲唑酮或苯二氮卓类药物；③增量：妊娠时血浆体积增加，肝肾功能增强，TCAs血浓度降至妊娠前的65%，故此时应增量而不是减量。同理，SSRIs也应增量而不是减量。但在临床上，只要无病情波动，医生不会主动增量。
4.3 妊娠抑郁 又称产前抑郁，如不有效治疗，可损害产前护理，增加产科并发症危险性，恶化产后自我服药和物质滥用，损害母亲-婴儿的心理联结。损害孩子的认知和语言发育。
妊娠抑郁可先用人际心理治疗或认知行为治疗，无效则改用抗抑郁药治疗，常选SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相当好的安全记录，可优先选用；TCAs虽很有效，但不良反应多，应限用；动物研究发现，妊娠期服单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）限制胎儿生长，故只能临近分娩时使用。
4.4 产前停药 有人支持，产前几天或几周停用抗抑郁药，使新生儿中毒危险性降至最低。也有人反对，说产前停药导致75%的反复发作性抑郁症复燃，而产前不停药的新生儿中毒率很低。喻东山认为，产前2周可适当减药，以衰减新生儿的撤药或中毒综合征，一旦有复燃迹象，就恢复原量。
5 哺乳
5.1 重要性 美国儿科学会、美国妇产科学会和美国营养协会指出，婴儿第一年的唯一营养形式是乳汁。哺乳还能增加婴儿抵抗力，强化母-婴心理联系。Kramer等（2008）登记了17046例健康哺乳婴儿，其中13899（81.5%）随访了6.5年，用韦氏智测缩略量表评定智商，请教师评定其学习能力，结果发现，延长和专用哺乳改善了6.5岁时的智商和学习能力。故只要可能，应鼓励妇女哺乳。
5.2 暴露药量：哺乳期服药经母体肠道到母体血液，再经母体乳汁到婴儿肠道，终至婴儿血液；而妊娠期服药经母体肠道到母体血液，遂至胎儿血液，故哺乳期婴儿比妊娠期胎儿吸收的药量低得多，一些病例的血药浓度低的简直测不出。美国儿科药物协会宣称，服SRIs的母亲可以哺乳。
5.3 比其他精神药物 人类乳汁的抗抑郁药和抗精神病药浓度以每毫升毫微克（10-9g）计，抗抽搐药浓度以每毫升微克（10-6g）计，故经乳汁传递时，婴儿摄入的抗抑郁药量与抗精神病药量为同一数量级，但比抗抽搐药量低得多。
5.4 SSRIs ①氟西汀：服氟西汀的母亲哺乳，婴儿的氟西汀血药浓度是常用抗抑郁药中最高的，但190例被哺乳的婴儿仅10例有不良反应，且不严重。另一研究发现，经乳汁吸收氟西汀的婴儿可有腹痛和多动。多数研究根本未发现不良反应；②帕罗西汀和舍曲林：Weissman对57项研究荟萃分析推断，哺乳妇女宁可选择帕罗西汀和舍曲林，因为它们在婴儿血液中几乎检不出；③西酞普兰和艾司西酞普兰：服西酞普兰的母亲哺乳，婴儿可检出血药浓度。服西酞普兰的母亲哺乳，1例报告婴儿有睡眠障碍。艾司西酞普兰尚无资料可用，该药是西酞普兰的S-对映体，可参照西酞普兰的安全性资料使用。
5.5 非SSRIs ①文拉法辛：母亲服文拉法辛哺乳，婴儿的文拉法辛及其代谢物血药浓度很低，未见不良反应；②安非他酮：迄今尚无报告哺乳期服安非他酮的问题，如果服安非他酮已有效，哺乳期不推荐换药；③圣约翰草：5例母亲服圣约翰草300mg一日三次，其主要活性代谢物贯叶金丝桃素（hyperforin）的乳汁浓度很低，2例婴儿的贯叶金丝桃素血浓度为检测极限（0.1μg/L），乳汁/血浆比率0.04～0.13，母婴均无不良反应。常用精神药物的哺乳安全性详见表1。
5.6 哺乳时间 每次哺乳从开始到结束，乳药浓度/血药浓度之比呈梯度上升，后面乳汁帕罗西汀浓度比前面高78%，放弃后期乳汁可减少婴儿吸收药量；放弃抗抑郁药达峰时间前后的乳汁，可减少婴儿吸收药量。
5.7 不良反应 母亲服SRIs哺乳，已报告有兴奋（易激惹、过度哭闹和减少睡眠）、抑制（抑制呼吸和降低肌张力）和消化道症状（喂食差、呕吐和腹泻），发生率3%，未报告有长期不良后果。哺乳期服药一旦疑有不良反应，立即暂停哺乳，观察是否为药物不良反应所致。
6 哺乳的对策
6.1 服药哺乳 如前述，母亲服帕罗西汀或舍曲林后哺乳，对婴儿较安全；TCAs的母乳浓度仅为血药浓度的0.1%～6.2%，哺乳益处可能大于不良反应。母亲服治疗量的TCAs可以哺乳，当服高剂量时，因担心乳汁药量对婴儿脑有长期不良影响，不推荐哺乳。
6.2 奶瓶喂养 服药母亲可选择奶瓶喂养，好处是婴儿不暴露药物治疗，夜间喂食不打扰母亲睡眠；坏处是母亲对不哺乳感到内疚，弱化母亲与婴儿的心理纽带。如果医生既告诉患者哺乳重要性，又说明服药期不能哺乳，等于是鼓励患者暗自停药，增加抑郁症的复燃危险性。
（喻东山. 抗抑郁药对妊娠和哺乳的影响[J]. 临床精神医学杂志, 2012, 22(001): 60-62.）
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