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日前，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布，批准高纯度鱼油制剂Vascepa（icosapent ethyl）用于甘油三酯水平升高且伴有至少2种其他心血管疾病危险因素的心血管疾病或糖尿病患者，以降低心血管事件发生风险。

Vascepa胶囊是一种单分子处方产品，由以乙酯形式的ω-3脂肪酸组成（通常叫做EPA），能够降低甘油三酯水平，可作为他汀最大耐受剂量后的辅助疗法，该适应证的获批主要基于REDUCE-IT研究的结果。

REDUCE-IT研究回顾

REDUCE-IT研究是一项随机对照双盲试验，旨在探讨应用ω-3脂肪酸治疗降低甘油三酯水平能否带来临床获益。该研究纳入了8179名已经服用他汀并且甘油三酯升高[135~499 mg/dL (1.5~5.6 mmol/L)]的受试者，并要求LDL-C水平在40~100 mg/dL之间，被随机分配到EPA组（每日总剂量4 g）或安慰剂组，中位随访时间为4.9年，统计心源性死亡、心肌梗死、卒中、血运重建以及不稳定心绞痛等主要不良心血管事件（MACE）的发生率。

研究结果显示，在研究的主要终点方面，在意向治疗人群中，在他汀类药物的作用之上，ω-3脂肪酸可进一步将首次发生MACE的相对风险降低25%（HR, 0.75; 95% CI: 0.68-0.83; p<0.001）。在研究的关键次要终点方面，在意向治疗人群中发生心血管死亡、非致命心脏病发作和非致命中风的相对风险降低26％（HR, 0.74; 95％ CI: 0.65-0.83; p<0.001）。

在不良反应方面，EPA组显示，房颤（3.2% vs 2.1%，P=0.004）和严重出血事件（2.7% vs 2.1%，P=0.06）住院率略有增加。

新适应证获批的意义

在血脂领域，甘油三酯一直是一个充满争议的话题。虽然流行病学研究发现甘油三酯水平增高与动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险之间存在密切关系，但迄今为止应用贝特类药物或烟酸所完成的随机化临床试验均未能证实应用药物降低甘油三酯水平能够降低心血管事件风险。

REDUCE-IT试验首次证实了ω-3脂肪酸可以在高甘油三酯患者群体中作为他汀的辅助治疗使用。美国糖尿病学会、欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会和国家脂质协会等多个专业学会指南已经基于REDUCE-IT的发现，将鱼油用于二级预防和糖尿病一级预防，现在又获得了FDA的批准。EPA的获批为存在持续心血管风险的患者提供了新的选择。

因此，接下来的工作是识别适合EPA治疗的患者人群，包括最大耐受他汀类药物治疗的患者和他汀药物治疗不耐受的患者，让更多患者从中获益。

鉴于EPA与心房颤动风险增加有关，且会增加出血事件的风险。因此，对于有房颤或房扑病史的患者，要谨慎使用；患者在服用其他增加出血风险的药物（例如阿司匹林，氯吡格雷或华法林）时，也要密切关注出血风险。

此外，FDA还指出，对鱼类或贝类过敏的患者人群，应及时告知其可能发生过敏反应。在临床试验中，EPA最常见的不良反应包括肌肉骨骼疼痛、周围性水肿、房颤和关节痛等。

专家视角

对于Vascepa的获批，河北省人民医院郭艺芳教授认为，有三个问题需要说明：

1. 此鱼油非彼鱼油：VASCEPA获批减少心血管事件的适应证并不意味着所有鱼油制剂均具有这一作用。一粒VASCEPA中鱼油含量相当于市售鱼油保健品的20余粒，因此不能将其混为一谈。

2. 鱼油不能替代他汀：VASCEPA新适应证明确要求患者接受最大耐受量他汀充分治疗后方可考虑应用该药，因此不能以此替代他汀，更不能用普通的含鱼油的保健品替代他汀。

3. 不是人人都可以用鱼油：新适应证仅限于用于伴有两种以上其他心血管病危险因素的冠心病或糖尿病患者。

基于上述三点，不要因这一适应证的获批简单的认为所有鱼油制剂都具有心血管保护作用，更不能以为鱼油可以替代他汀。

参考来源：

[1] FDA Approves Amarin's Vascepa for Cardiovascular Risk Reduction. Medscape. December 13, 2019.

[2] FDA approves CV event risk reduction indication for icosapent ethyl. Healio. December 13, 2019.

[3] 郭艺芳. 美国批准高纯度鱼油心血管保护适应证.  郭艺芳心前沿. 2019-12-14.

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