作者：孔慧慧，贺毅，首都医科大学附属北京友谊医院放射科

胸痛作为急诊就诊最常见的原因之一，准确、快速识别危及生命的疾病是急诊科医师面临的巨大挑战。其中，胸痛就诊患者必须考虑到急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)，这类疾病根据心电图表现分为两大类，一类是ST 段抬高型ACS，多数最终发展为ST 段抬高型心肌梗死(ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI)，另一类是非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(non⁃persistent ST⁃segment elevation ACS，NSTE⁃ACS)，包括非ST 段抬高型心肌梗死(non⁃ST⁃segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。

而NSTE⁃ACS 心电图并未存在异常，诊断十分棘手；尽管这类患者只占极小部分(15% ~ 25%)，但死亡风险极高，因此需采用各种检查手段明确诊断或排除NSTE⁃ACS。但基于病史、动态心电图(ECG)和生物标志物的分类策略已导致多达8%的患者因错过NSTE⁃ACS 而出院；并且伴随着无创心脏成像[负荷超声心动图(SE)、负荷心电图等]纳入急诊ACS的诊断中，虽减少了漏诊率，但根据上述分类策略入院观察治疗的患者中，多达三分之二没有ACS，这极大地导致资源消耗，增加医疗负担以及患者医疗费用。

冠状动脉CT 血管造影(coronary CT angiography，CCTA)是一种检测冠状动脉狭窄程度的快速、准确的非侵入性方法，其阴性预测值(NPV)高达100%，可以排除冠心病(coronary artery disease，CAD)的存在，是胸痛患者的初步检查的一种有前途的诊断模式。多项研究已证明了CCTA 在急诊中的可行性、安全性和准确性。此外，Meta 分析还显示CCTA 与其他模式(如生理测试)相比可以更准确地识别阻塞性冠状动脉疾病、识别高风险疾病以及检测亚临床动脉粥样硬化。

这些优势有效地简化检查流程，减少下游检查、减轻患者负担，改善患者的预后。最新的2020 年欧洲NSTE⁃ACS 指南指出，当肌钙蛋白和/ 或心电图不能明确诊断且存在中低度可能为CAD 时，CCTA 作为Ⅰ类推荐方法(Ⅰ类为已证实和/ 或一致认为有益和有效)代替侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)来排除ACS。CCTA 不仅能判断管腔狭窄程度和病变位置，还能确定斑块性质及斑块易损性、冠状动脉周围脂肪密度以及功能学评估，如基于CCTA 的血流储备分数(CCTA⁃derived fractional flow reserve，FFRCT)、静息CT 灌注(resting computed tomography perfusion，rCTP)等，这为疾病的诊断和预后提供额外信息。因此，本文综述CCTA 在NSTE⁃ACS 患者中的临床应用与进展。

1. CCTA 检测冠状动脉狭窄程度，排除NSTE⁃ACS

CCTA 通过对冠状动脉进行良好的成像实现冠状动脉可视化，检测冠状动脉是否存在狭窄及狭窄程度来排除CAD 或NSTE⁃ACS；多项研究均显示CCTA 具有较高的NPV用于排除ACS。并且17 项随机对照研究及5 项Meta 分析针对肌钙蛋白和/ 或心电图不能明确诊断且有中低度可能为CAD 患者比较CCTA 与常规护理两种诊疗手段，结果显示CCTA 相比于常规护理方式在ACS 确诊率、ICA 转诊率、胸痛再就诊率、再住院率、死亡、心肌梗死、心血管不良事件等方面无差别，此外CCTA 明显减少了患者就诊费用和急诊住院时间，尽管有证据显示CCTA 血运重建率可能更高。

针对于上述患者的诊疗手段，2015 年欧洲NSTE⁃ACS 指南中CCTA(Ⅱa 类推荐)只是ICA 的替代方法来排除ACS，但最新的2020 年欧洲NSTE⁃ACS 指南指出，CCTA(Ⅰ类推荐)已代替ICA 用于排除ACS，可以准确检测冠状动脉管腔狭窄的存在和严重程度。2014 年一项Meta 分析比较CCTA、SE 和放射性核素单光子发射计算机断层成像(SPECT)在急诊中评估胸痛的诊断准确性，结果提示与SE和SPECT 相比，CCTA 具有更高的敏感度(95%)、特异度(99%)、阳性预测值( PPV) (84%) 和总体诊断准确率(99%)，具有最高的NPV(CCTA 100% vs. SE 96%vs. SPECT95%)，表明CCTA 能够可靠地排除存在有意义狭窄的CAD的方式排除ACS。

对于急诊胸痛患者，非心源性疾病占50%，CCTA 除了排除ACS，还可以有效排除急性胸痛的其他原因(肺栓塞和主动脉夹层等)，这些疾病如果不治疗，将严重影响患者生活质量，且随着病情进展，还会增加多种心血管不良并发症的产生，危及生命安全导致高死亡率。

2. CCTA 确定斑块性质及易损性，预测疾病发生率

CCTA 是目前无创定量检测及分析冠状动脉斑块的主要方法。CCTA 可评估斑块钙化程度，从而分辨钙化斑块、混合斑块和非钙化斑块，并且CCTA 对比ICA 检出钙化病变的敏感度更高，对钙化病变的长度、范围等的评估也更准确。CCTA 通过评估高风险斑块特征(正性重构、低密度斑块< 30 HU、“餐巾环” 征或点状钙化) 识别易损斑块。

一方面由于大多数急性冠状动脉事件的发生是由于斑块破裂，导致突发管腔内血栓形成所诱发的，因此高风险斑块与ACS 发生率显著相关，可有效预测疾病发生；另一方面排除高风险斑块有可能有助于减少下游检查(ICA 或负荷试验)。2014 年Puchner 等为确定在急性胸痛且没有心肌缺血或心肌梗死客观证据的患者中，CCTA 检测到的高危斑块特征是否可以预测ACS 以及评估临床风险，研究纳入472例患者，37 例最终诊断为ACS，调整冠状动脉狭窄程度≥50%因素后发现高风险斑块在ACS 中更常见，并且是其重要预测因素(OR =8. 9，95% CI：1. 8 ~43. 3，P =0. 006)，其中三分之一的急性胸痛患者有高风险斑块，而斑点状钙化是最常见的高风险斑块(32. 0%)，该研究证实了急性胸痛患者CTA 上检测到的高风险冠状动脉斑块与ACS 独立相关，即基于CTA 的高危斑块评估可以改善急性胸痛患者的ACS 诊断，即使这些患者没有心电图等缺血或梗死证据。

2015 年Ferencik 等基于ROMICAT Ⅱ的队列研究发现高敏肌钙蛋白联合CCTA 评估指标(狭窄≥50% 及高危斑块特征)显著提高诊断ACS 的能力。综上可见，CCTA 能够确定斑块性质及易损性，从而预测ACS 的发生。

3. CCTA 联合rCTP 提高诊断ACS 的敏感度和特异度

尽管CCTA 具备最高的NPV 能排除存在有意义狭窄的CAD 的方式排除ACS，但这种方法存在漏诊可能。血管内皮功能障碍导致冠状动脉血流储备减少、血管痉挛等非阻塞性冠状动脉疾病也会导致ACS 发生；此外CCTA 诊断斑块狭窄程度受限于多种技术因素，如心律失常患者图像质量差、严重钙化导致图像分辨率不足等，因此CCTA 诊断ACS阳性预测值偏低。

CCTA 联合rCTP 的研究解决上述问题，提高ACS 诊断的敏感度和特异度，实现冠状动脉疾病形态学到功能学的评估。早在2010 年Schepis 等首次证实了NSTE⁃ACS 患者中rCTP 的可行性且敏感度和特异度均较高(88%、86%)，此外，rCTP 低强化区域与罪犯血管区域高度对应，这正式开启rCTP 在急诊中评估NSTE⁃ACS 患者。

2015 年Pursnani等前瞻性纳入急诊科急性胸痛就诊且首次肌钙蛋白阴性、心电图正常或没有缺血改变的患者，行CCTA 检查最终纳入183 例可疑ACS 且存在斑块的患者，试图确定rCTP 的诊断准确性及增量价值，基于CCTA 的rCTP 通过观察符合冠状动脉供血分布的心肌低/ 无强化区来判定心肌的缺血区域。结果显示CCTA 联合rCTP 可以有效诊断ACS，敏感度由仅靠狭窄程度77% 增加到90%。

对81 例同时进行静息单光子发射计算机断层成像⁃心肌灌注成像(single⁃photon emission computed tomography⁃myocardial perfusion imaging，SPECT⁃MPI)的患者分析时，发现CCTA 联合rCTP 与CCTA联合SPECT⁃MPI 诊断ACS 的能力相当[曲线下面积(AUC)：0. 88 vs. 0. 90]。

综上可见CCTA 联合rCTP 可提高诊断ACS 的敏感度和特异度。

4. FFRCT 实现病变解剖学和功能信息综合评估

CCTA 除了对冠状动脉狭窄进行解剖学评估，还可提供冠状动脉病变的功能信息，这对于中等程度狭窄的病变判断心肌是否缺血尤为重要；且部分急诊胸痛患者可能并未存在ACS，在这种情况下，介入治疗之前包括心肌缺血在内的更全面的评估十分必要。

血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)为心肌最大充血状态下狭窄远端冠状动脉内平均压与冠状动脉口部主动脉平均压的比值，需要有创的ICA 测量的血流动力学指标，目前认为FFR≤0. 80 作为心肌缺血临界值、介入治疗和预测预后的指标，被认为是评价冠状动脉血管生理功能的“金标准”。

FFRCT 是基于CCTA 图像，利用流体动力学估算患者的FFR 值，是一种新兴的后处理技术。FFRCT可同时获得冠状动脉解剖和功能信息，无需额外的图像采集、对比剂注射，准确识别狭窄病变引起的心肌缺血病变。Ferencik 等为确定FFRCT 在急性胸痛患者中的可行性，并评估了FFRCT 结果与ACS 预后、血运重建和斑块特征的关系，该研究共纳入了来自ROMICAT Ⅱ试验的68 例患者，结果显示冠状动脉严重程度与FFRCT 值相关，即冠状动脉狭窄程度越严重，FFRCT 值则越低(严重狭窄者：0. 64，中度狭窄者：0. 84，轻度狭窄者：0. 86，P < 0. 001)。以FFRCT≤0. 8 作为临界值，阳性患者发生ACS 和血运重建的相对危险度分别为4. 03 和3. 50；并且FFRCT≤0. 80 与高危斑块的存在相关(OR = 3. 91，95% CI：1. 55 ~ 9. 85，P = 0. 004)。上述研究均表明异常的FFRCT 与ACS、冠状动脉血运重建和高危斑块的存在有关。

此外，该研究同时证实了FFRCT 与血管重建和主要心血管不良事件的相关程度明显强于CTA上的血管严重狭窄(HR：4. 31 vs. 2. 9，P = 0. 033)。此外，Zhuang 等对FFRCT 诊断性能及可靠性进行了Meta 分析，并以有创FFR 为“金标准”。该Meta 分析纳入16 项研究，共计1852 例患者和2731 条冠状动脉血管，结果显示对比有创FFR，基于CCTA 的FFRCT 在检测已知或可疑CAD患者的血流动力学方面具有很高的诊断准确性，可作为检测冠状动脉缺血病变的一种可行的替代方法。

但FFRCT 存在一定的技术局限性，如各种伪影导致图像质量差、后处理时间过长、心率过快等各种生理因素均阻碍了临床应用；再者，FFRCT 临界值0. 8 是慢性冠状动脉综合征得出的试验结果，针对于ACS 是否重新界定临界值尚需研究。总之，基于CCTA 的FFRCT 实现了缺血心肌病灶解剖和功能的综合评估，与有创FFR 具有较高的一致性。然而仍然需要更多的研究数据支撑这项技术应用于临床实践并指导临床决策。

来源：孔慧慧，贺毅.冠状动脉CT血管造影在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征中的研究进展[J].临床放射学杂志，2025，44(03)：547-549.DOI：10.13437/j.cnki.jcr.2025.03.018.