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中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科曹孟淑教授，分享了AE-IPF的治疗：大剂量激素冲击治疗无效的文献研究。
对AE-IPF的认识
1. AE-IPF概念及演变
（1）
（2）2007年国际IPF临床研究网( IPF net)发表了有关AE-IPF专题工作报告。
（3）2013年美国ATS/ERS在IIP分类的更新指南中指出AE亦可发生于：
① 特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP)
② 慢性
③ 结缔组织疾病(CTD)相关的纤维化间质性肺疾病(fILD)
（4）2016年由ATS/ERS/JRS/ALAT再次更新AEF-IPF的概念和诊断标准。
2. 对新版AE-IPF认识
（1）大多数学者认为AE-IPF应该包括任何不能以心衰和液体负荷过重导致的双肺新增GGO和/或实变影的急性呼吸事件为特征的疾病，包括由感染、药物毒性、手术/操作史及误吸等因素导致。
（2）新诊断标准：不在要求除外感染等潜在触发因素。临床医生应该重视这些触发因素。
AE-IPF的治疗
1.
（1）存在争议，到目前为止尚无统一意见。
（2）国际国内指南推荐酌情使用糖皮质激素。
① 起始剂量：口服泼尼松（1mg/kg/d）或静滴甲强龙（500-1000mg/d、连用三天），然后根据病情和治疗反应，在4-8周逐渐减至维持量。
② 对激素有效患者，在数周到数月内缓慢减量，要密切随访，防止复发。
（3）糖皮质激素的剂量效应。
临床上通常将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗剂量。
①小剂量（Low dose）：每日泼尼松7.5-15mg以下。
②中剂量（Moderate dose）：泼尼松15-30mg/日。
③大剂量（High dose）：泼尼松30-100mg/日（>0.5mg/kg/d）。
④超大剂量：相当泼尼松>100mg/日。
⑤冲击治疗剂量：相当于泼尼松≥500mg/日，多为甲
大剂量激素冲击治疗无效证据
1. 大剂量激素治疗无效的支持证据：
（1）感染与AE-IPF的发病有关。
（2）AE-IPF发病原因与ALI/ARDS类似，目前研究不支持大剂量激素冲击治疗ARDS。
（3）AE-IPF主要病理学表现（DAD、UIP型），支持大剂量激素冲击治疗可能无效。
（4）临床研究未见大剂量激素冲击治疗AE-IPF有效的证据报道。
（5）AE-IPF虽然经大剂量激素冲击治疗，但预后差、死亡率高。
2. 感染与AE-IPF的发病有关
（1）研究发现:病毒或细菌感染可能导致AE发生或是AE-IPF的始发因素。
① 病毒、细菌、肺孢子菌等可以在IPF和慢性红fILD病人肺部定植。
② AE-IPF患者BALF中的细菌负荷明显高于稳定期患者。
③ 在AE患者中,10-30%存在感染的证据。
④ 在肺纤维化急性加重动物模型中也发现病毒感染参与急性加重发生。
（2）AE感染病因的流行病学资料显示:AE-IPF多发生于冬季和春季。
3. AE-IPF的发病感染病因
（1）AE-IPF患者痰和血清中发现多种病原体。
（2）多种病毒发现在IPF患者体内定植或与AE发生有关。
包括丙肝病毒、腺病毒、疱疹病毒、EBV、单纯性疱疹病毒、CMV。
（3） AE-IPF尸检病理显示隐匿性感染约占1/3。
大量激素治疗是否可行？
1. 肺部感染是否可以使用大剂量激素冲击治疗？
➤ 普通细菌感染性肺炎 ×
➤ 真菌感染 ×
➤ 病毒性肺炎？
➤
.
2. 大剂量激素治疗增加H7N9病毒性肺炎死亡率。
3. 大剂量激素治疗不能改善H1N1病毒性肺炎死亡率。
4. 低-中剂量激素治疗降低PaO2/FiO2<300mmHg H1N1病毒性肺炎死亡率。
5. 激素治疗增加中东呼吸综合征（MERS-CoV）冠状病毒
6. 大剂量激素可增加HIV阴性PCP患者死亡率。
7. 不推荐常规使用糖皮质激素治疗呼吸衰竭的PCP非-HIV感染血液病患者。
8. 早期激素治疗并非有利于非-HIV成人PCP结局。
大剂量激素治疗对
1. 大剂量激素治疗不利于ARDS患者生存。
2. 大剂量激素治疗不影响ARDS患者结局。
3. 起始大剂量甲强龙，然后逐渐减量治疗方案增加ARDS患者死亡率和
4. 低剂量激素可以降低ALI/ARDS/重症肺炎患者全因死亡率。
5. 低剂量激素使用同ALI/ARDS死亡率改善有关，且不增加副作用。
。
大剂量激素对AE-IPF的作用
1. AE-IPF肺组织病理学改变
图1 大剂量激素治疗AE-IPF肺组织病理学改变
2. AE-IPF尸检病理显示不仅仅DAD和UIP改变，而是存在多种情况。
共存病理结果：肺泡出血、OP、肺栓塞、肺癌、支气管肺炎（细菌、真菌、病毒）等。
3. AE-IPF肺组织病理学改变支持大剂量激素治疗无效。
大剂量激素冲击治疗AE-IPF后，死亡率依然高
1. 2000年ATS/ERS指南推荐大剂量冲击激素治疗AE-IPF证据仅为少数的系列病历报道。
（1）对于多数AE-IPF患者弱推荐使用激素治疗，但可能在少数患者中使用不合理。
（2）对于激素剂量、疗程均未作具体推荐。
（3）大剂量冲击激素治疗AE-IPF证据仅为少数的系列病历报道，主要考虑到AE-IPF患者的非常高的死亡率。
2. 大剂量激素冲击治疗AE-IPF患者相对无效。
3. 甲强龙冲击后，大剂量尼泼松可改善AE-IPF患者预后。
4. 小样本回顾性研究显示大剂量激素冲击治疗联合免疫抑制剂较单独使用激素可改善AE-IPF患者生存。
5. AE-IPF虽然经过大剂量激素冲击治疗，但预后非常差、死亡率极高。
（1）据报道AE-IPF患者中位生存期大约为3-4个月。
（2）AE发生后住院期间死亡率可达55-80%。
（3）近90%的AE-IPF患者需要进入ICU治疗。
（4）初次发生AE后存活的患者，随后半年的死亡率可达90%以上。
总结
（1）感染与AE-IPF的发病有关。
（2）AE-IPF发病与ALI/ARDS类似，目前研究不支持大剂量激素冲击治疗ARDS。
（3）AE-IPF主要病理学表现，支持大剂量激素冲击治疗可能无效。
（4）临床研究未见大剂量激素冲击治疗AE-IPF有效的有力证据报道。
（5）AE-IPF虽然经大剂量激素冲击治疗，但依然死亡率极高。
（6）大剂量激素冲击治疗AE-IPF无效。
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