中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日-30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。会议中来自中国医科大学附属第一医院的王玮教授进行了题为“稳定期慢阻肺与无创通气”的精彩报告，讨论了无创通气治疗对慢性阻塞性肺疾病的意义及其目标人群。

关于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的GOLD指南于2011-2019年在持续更新，但对于慢阻肺稳定期是否需要进行无创通气以及如何进行无创通气，一直存在着争议。近年的一些随机对照研究结果也不尽一致，甚至出现了相反的结果，王玮教授对此也给出了个人观点。

随机对照研究的剖析

2014年Struik FM[1]及其团队进行了大样本的RCT研究，将PaCO2≥48.9mmHg作为入选标准之一。虽然也观察到治疗组中患者日间和夜间PaCO2有显著的下降，但并未观察到病死率等其他指标的改善。王玮教授表示这可能与其入选标准为慢性阻塞性肺疾病急性发作撤机2天后仍持续高碳酸血症有关。纳入患者包括了部分急性呼吸衰竭后处于恢复期的患者，并不完全是伴有慢性呼吸衰竭的重度稳定期慢阻肺患者。

2018年Raveling T[2]及其团队对伴有高碳酸血症的慢阻肺稳定期患者进行了随机对照研究，发现无创通气治疗可以更好地改善稳定期慢阻肺患者的生存率，但这一改善与PaCO2下降幅度无关，提示并不是所有伴高碳酸血症的慢阻肺患者都能从无创通气中受益。 

2018年Zikyri A[3]及其团队对中重度稳定期慢阻肺且夜间高碳酸血症加重的患者进行了无创通气治疗，发现患者在治疗后的6个月和12个月的BODE评分下降，6个月时CAT评分有所下降，进一步分层分析发现：高龄（年龄≥70岁）患者BODE评分的改善率更高，超重的慢性稳定期COPD患者的PaCO2降低更显著。这些提示适合无创通气治疗的慢阻肺患者可能存在一些亚型。

王玮教授提及的一项Meta分析认为，以下四种亚型的稳定期慢阻肺患者适宜应用无创通气治疗：1.重度慢阻肺患者（FEV1＜28%） ; 2.慢性呼吸衰竭（PaCO2＞58mmHg）；3.很少出现急性加重；4.保留一定程度运动耐量（6分钟步行试验＞200m）。

2010年Marin JM及其团队[4]进行了大样本研究，研究结果提示与慢阻肺相比，持续正压通气（CPAP）治疗至少可以降低重叠综合征（慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停）中的阻塞性睡眠呼吸暂停带来的附加死亡率。

2012年一项对于重度稳定期COPD患者的随机交叉对照研究[5]发现高强度无创正压通气（HI-NPPV），即高吸气压力、高后备呼吸频率可以最大程度降低患者PaCO2。 

治疗建议

结合既往的研究结果，王玮教授认为，特定的稳定期慢阻肺亚型可以通过特定模式设置的无创通气治疗获益。

1.目标人群的选择

(1)无创通气更适用于合并慢性II型呼吸衰竭的重度稳定期慢阻肺患者；

(2)出现急性呼吸竭的慢阻肺患者，需应用无创通气治疗。当呼吸性酸中毒改善后2-4周，高碳酸血症仍然存在的慢阻肺需进行家庭无创通气治疗；

(3)当慢阻肺合并肥胖低通气、重度阻塞性睡眠呼吸暂停时需进行无创通气治疗。

2.无创正压通气的模式选择

高强度无创正压通气（HI-NPPV），即高吸气压力、高后备呼吸频率可以最大程度降低患者PaCO2。而新通气模式，如容量保证压力支持模式（如VAPS和i-VAPS）也是潜在的选择。

3.无创正压通气使用时段的选择

家庭无创正压通气治疗建议至少要保证在夜间进行，并建议使用时间大于5小时。

小结

➤无创通气是重度稳定期慢阻肺患者的有效治疗方法之一，需选择适宜治疗人群。

➤稳定期慢阻肺患者的无创通气应以高压设置，兼顾睡眠低通气的改善，个体化调节呼吸机参数。

➤合并睡眠呼吸障碍的慢阻肺患者应用无创通气要关注上气道阻塞。

此外王玮教授也指出，目前一些治疗尚缺乏足够证据，需要更多的临床研究支持。

参考文献：

[1] Struik F M, Sprooten R T M, Kerstjens H A M, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study[J]. Thorax, 2014, 69(9):826-834.

[3]Zikyri, A., Pastaka, C., & Gourgoulianis, K. (2018). Hypercapnic COPD patients and NIV at home: is there any benefit? Using the CAT and BODE index in an effort to prove benefits of NIV in these patients. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Volume 13, 2191–2198.

[4] Marin J M , Soriano J B , Carrizo S J , et al. Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(3):325-331.

[5]Lukacsovits J , Carlucci A , Hill N , et al. Physiological changes during low- and high-intensity noninvasive ventilation[J]. European Respiratory Journal, 2012, 39(4):869-875.

专题链接>>>中国医师协会呼吸医师分会年会2019暨第十八届中国呼吸医师论坛

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