演讲者：黄炽荣，香港中文大学教授
从《精神卫生法》谈起
2013年5月1日，《中华人民共和国精神卫生法》正式实施。其中，第二十三条规定：
1、心理咨询人员应当提高业务素质，遵守职业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务；
2、心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗；
3、心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。
第二十五条：开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：
（一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；
（二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；
（三）有完善的精神障碍及诊断、治疗管理制度和质量监控制度。
从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。
第六十五条：综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。
春天来了，还是严冬的开始？
为什么这样说？我有三个问题：
首先，心理治疗门诊会提供哪种类型的心理治疗？
其次，大胆地问一下，作为精神科执业医师，我们懂得做心理治疗吗？是不是有这个权力，没有这样的能力？
第三，如果要做培训，心理治疗师的培训基准和核心能力应该是怎样的？
我自己有一个习惯：我不会问自己，如果我的病人有问题的话，我怎么去做；一般来说，我会去问我最亲最爱的人有问题的时候，我会怎么去做。假如我的母亲病了，看过精神科医生，并被建议接受心理干预；于是，她去了心理诊所，看了心理治疗师。然而，这是我所害怕的一件事。
为什么？心理治疗有1000多种，可以说是一个百花齐放的局面，来访者似乎有很多选择。其实治疗师不是万能的，但来访者除了相信治疗师之外，没有其他选择。如果从治疗师的观点去看心理治疗，在外国也有这个问题，就是治疗师会采用个人主观认为有用的治疗。他们可能会说：
1、我的老师也用这套；
2、这套治疗方法非常适合我的个性；
3、我做了这套很多年了；
4、我对这套治疗很有经验；
5、有些来访者告诉我这套治疗很有效果；
还有治疗师说，这样的治疗很好玩。
我尊重他们的信心，可是很多时候，我们知道相信（believe）的背后也可能是个谎言（lie）。从病人的角度来看治疗，如果你最亲的人病了，你会选择哪一种治疗？
1、治疗师个人主观认为有用的治疗；
2、随便哪一种治疗；
3、有人赞好的治疗；
4、有科学根据的循证治疗。
很多时候病人治疗的选择就是没有选择，可是现在不同了。循证的思维不是新的东西，因为我们如果要找出答案，就要有循证的思考去问循证的问题，用循证的科学方法证明治疗的有效性。所以说，循证思维是我们核心的思想。我们有循证医学及循证心理治疗，循证的医师会把意见和事实区分清楚。如果没有了科学，剩下来的就只有是治疗师自己的主观意见。循证的最高规格是随机对照试验（RCT）和meta分析。从70年代开始，人们针对行为治疗（BT）及认知行为治疗（CBT）已进行了数以千计的RCT研究。最近统计，在高影响因子杂志上发表针对CBT的meta分析文献已超过300篇。科研结果一致肯定，CBT比其他心理治疗有明显更高的效应值（effect size）。
而在过去30年内，为什么CBT在中国没有被发展起来？这个问题需要结合历史及政治的角度考虑。CBT主要在美国、英国等国家得到发展，而美英均为资本主义，与中国的社会主义存在很大的差异。改革开放之后，中国开放了，但比如美国、英国，还有认知行为治疗发展很快的国家，包括加拿大和澳大利亚，我们和他们的联系并不是很多。
由轮子的演变谈心理治疗的发展
心理治疗的发展方面，人类历史上最伟大的发明是什么？轮子。今天我希望可以用发明轮子的比喻谈谈心理治疗的发展。如果没有轮子，我们最好的跑车也开不起来。
最早发明心理治疗“轮子”的是弗洛伊德。他的精神分析已有100多年历史。他开发了完整的精神分析理论，其实是给了我们第一个心理治疗的轮子。
第一个浪潮
然而，如果我们想一想心理学的发展，开始是在德国，人们希望从化学的角度去看心理学，去分析心理学由什么东西组成的，所以心理学在开始时已经有了很重要的科学思维。弗洛伊德以后，行为科学的开始弥补精神分析科学性的不足。很多人说，行为科学是心理治疗的第一个浪潮。上世纪三十年代，华生将心理治疗推向科学的方向，而斯金纳则使用操作性交替学习开启了行为改变法。行为治疗为什么在二十世纪五十年代如此受欢迎？主要原因在于行为治疗务实具体，可观察、量化、重复、分析、试验及有数据支持，其特质则包括客观评估，讲求合作，强调训练，鼓励自助。
因此，从发展的角度去看，从精神分析到行为治疗，这个轮子已经有了很大的进步。但在行为治疗的年代，我们有些东西，也是最重要的东西并没有提及，也就是我们的大脑内部发生了什么事情。所以说，这是一个黑箱，其中包括了认知、思想和情绪。从进化的角度去看，行为治疗是有逻辑的从行为进化到认知，开启了认知科学年代。
第二个浪潮
有人说，第二个浪潮正是从行为到认知。班杜拉（Albert Bandura）的社会学习理论包括替代学习、无尝试学习及模仿法等。从进化的角度去看，这些内容具有重要意义。我们知道，如果我们害怕火，我们不用把手放在火上面，感觉到烫才感知到危险。人类拥有语言，可以沟通和学习，不用真的去做一些事情来学习，例如看一些图片就可以替代性的学习。从小老师和父母就告诉我们，蛇是一种非常危险的动物，被咬可能会导致死亡。这样一来，我们不需要看到它就会害怕，从语言和观察我们也可以学习到这种恐惧。
然而，如果我并非出生在香港或中国，而是泰国，另外一种学习就出现了，我们对蛇的看法顿时会有很大的不同。上世纪六十年代，美国精神病学家艾里斯（Albert Ellis）及贝克（Aaron Beck）等都认为，认知过程是情绪与行为的决定因素。强调情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况的评价，而这种评价又直接来源于个体的认知观念。于是，贝克开始了认知治疗。
从行为治疗到认知治疗，也是一种很好的进化，心理治疗的轮子愈发成熟。艾里斯开始从事的是理性情绪治疗（RBT），后来将行为治疗加了进去，成为理性情绪行为治疗（REBT）。行为治疗与认知治疗结合，即形成了认知行为治疗。
第三个浪潮
在过去的15年，我们看到了心理治疗的新的元素，如东方文化、思想和哲理。有人说，这是心理治疗的第三个浪潮。新的元素包括佛学和禅的哲理、接受、承诺、宽恕、元认知、正念、积极心理学及喜悦。上述内容都不是新鲜的东西，纳入心理学其实是旧酒新瓶。禅学、正念很多年之前就有，日本的茶道也是正念的方法，中国的太极、日本的剑道等也是如此。Herbert Benson在其著作中探讨了个体处于冥想状态下的生理变化，实际上，很多人把好几千年来我们所使用的东西放进了心理治疗的范式。现在有很新的治疗，如接纳和承诺治疗（ACT）和
所以从弗洛伊德到行为治疗，到认知治疗，到认知行为治疗，再到现在的正念、ACT、DBT等，每一个系统治疗都是进化的过程，而非取代。有这样的进化，我们的心理治疗才会越来越成熟完善。我个人的看法是，心理治疗其实没有所谓的浪潮。经过50年的蜕变，从非常简单的一个轮子慢慢做得更好更完善，就是我们今天看到的一些成果。
CBT给了我们一个循证的治疗。现在我们有了方向：如果我最爱最亲的人有问题，我会选择循证治疗。
理论和技术整合
在不同的年代和国家，在外国也是，有很多人认为，既然有如此多的方法，我们能否把不同的方法做个整合；如果成功的话，有望实现1+1=3的效果。真的是这样的吗？
我们可以看看前人做过的事情。1988年，我们有了认知顿悟疗法，就是把顿悟和认知整合起来；在外国，著名心理学家Goldfried发明了认知情绪行为互动治疗；在英国，精神科医生希望将精神分析和认知治疗结合起来，于是便有了认知精神分析治疗（CAT）。
然而，我个人认为，最大的问题在于整合过程中的诸多疑问，包括科研的数据不够。我们需要证明，整合后的理论比原先的方法更好；遗憾的是，很多人有很多的想法，把不同的理论拿来整合，但却没有进行正规的包括RCT在内的科研，看看是否比旧的方法更好更有效，如果查阅文献，CAT并没有一些好的、具体的循证证据。
有些人非常喜欢折衷主义：我什么也学，什么也做。我自己的看法是：胡乱拼合的折衷主义就会变成四不像。著名心理学家lazarus指出，技术折衷整合是可以的，如果在治疗过程中有些方法是有用的，我们可以尝试。例如，如果患者有强迫的问题，我自己会使用治疗
谈及CBT技术方面的整合，现在我们做CBT的时会用一些方法，比如隐喻、图示、意象、叙事、梦境、情绪及生命脚本和脚本重塑等。这些都不是新的东西，但都是对于主干治疗而言非常有用的方法。
在认知行为治疗的整合方面，我们已可以把生理学、药理学、思维推论、造影研究、情绪调控、行为遗传学、分子生物学等等融合在一起。我们认为，这种整合方式是有用的，也是很重要的一个方面。
关于文化差异
有些人可能会问，认知行为治疗能够跨越文化和跨越政治理念吗？很多人都说，中国人是集体主义，外国人是个人主义。若要把一个治疗放进另一种文化，一定要为文化做一些改变。如果我们要改变，去配合文化，我们也会出现一些问题，忠实性会越来越小，跟原版的治疗程序出入会比较大。我们要做一些事情，寻找合适的界点，不能相差太远。
多年前，杨德森老师将我们中国的道教思想放进认知治疗，其实这也是一个非常好的例子。也是刚才所讲的，这方面的科研还要加强，需要好的RCT及meta分析去证明，新的方法与本来的方法有没有不同。
我感觉，如果我们要做包括CBT在内的心理治疗，我们要懂得变通和适应。有些人可能对文化拥有比较刻板的看法。而在现实生活中，文化是持续变化的。因此，就文化和心理治疗而言，有以下几点：
△心理治疗师要尊重来访者的文化背景；
△心理治疗师要对来访者的文化背景有一定的认识；
△适当的沟通技巧和优良的临床经验是最重要的；
△把治疗本土化不等同要创立一种另类的治疗；
△文化会随着时间慢慢改变；
△文化和心理治疗是互动的；
△心理治疗没有必要围着文化打圈。
因此，我的观点是，我们要向前走，不要往后退，心理治疗的发展就是进化的过程。那么多年来，心理治疗从弗洛伊德到认知行为治疗，以及目前的很多不同的技巧，其实是一个发展，不是所谓新的治疗取代旧的治疗。
前瞻
新的技术不应走在科研前面。我们需要有循证的思考去问循证的问题，用循证的科学方法去证明疗效。
循证心理治疗包括科学辩证、循证思维、主流方向、理论基础及治疗成效。有人说，这是老外的一套，对中国人不管用。但中国古代的哲人孔子也曾说过：“博学、深思、审问、明辩、笃行。”
我们面临的环境已经变了。越来越多的来访者拥有很高的知识，受过很好的教育，互联网开放及全球一体化，任何医疗信息垂手可得，研究数据及信息急剧递增，知识及发明日新月异，旧知识及旧方法很快被新知识及新方法所取代，“循证”成为了现代世界医疗的黄金指标。
随着循证心理治疗的发展，精神科医生开始有了一个比较明确的时间方向，以最快、最有效率及有实证成果的治疗方法去服务病人及来访者。我们应以客观及科学精神作为工作上的导向，努力不懈地改善心理治疗服务，以达到最佳成本效益的目的。
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医脉通根据黄炽荣教授在中华医学会精神病学分会CSP2014年会议中的报告《认知行为治疗的蜕变与创新技巧》整理，转载请注明出处。
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