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氯氮平是难治性精神分裂症（TRS）最有效且唯一获得指南一致推荐的治疗药物，但其应用受到了种种不良反应的限制。氯氮平相关心肌炎（CAM）的风险往往被低估，临床经常漏诊，且目前尚无共识性的诊断标准，其预防和监测也缺乏权威的指导原则。

在这一背景下，来自六大洲的 93 名专业人士（精神科医生、心内科医生、药师、精神药理学家、护士）形成多学科专家小组，于 2024 年 7 月和 10 月进行了两轮德尔菲法共识制定流程，围绕 CAM 的预防、筛查、监测及发生后氯氮平的重新使用形成了专家共识，全文 6 月 2 日在线发表于 Br J Psychiatry. （影响因子 8.7，Q1）。

本文简要介绍该共识的核心建议；更多信息详见共识全文（见文末文献索引）。

第一轮

93 名专家参与了第一轮制定过程，平均年龄 51.7 岁，平均临床经验 23.7 年，女性 21.6%。

专家组同意使用“氯氮平相关心肌炎”而非“氯氮平诱发心肌炎”的术语，是因为临床无法确定所有 CAM 病例均由氯氮平直接导致。

大多数专家（89.6%）认为，CAM 的诊断标准可参考欧洲心脏病学会（ESC）制定的《免疫检查点抑制剂相关心肌炎临床标准修订版》，具体如下：

▶ 临床诊断

肌钙蛋白升高（新发或较基线显著变化），并符合一项主要标准或两项次要标准，且排除急性冠脉综合征和急性感染性心肌炎。

▶ 主要标准

心脏 MRI 所见足以明确诊断急性心肌炎（采用改良 Lake Louise 标准）。

▶ 次要标准

· 临床综合征，包括以下任何症状或体征：疲乏，肌痛，胸痛，复视，上睑下垂，呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿，心悸，头昏/眩晕，晕厥，肌无力，心源性休克

· 室性心律失常（包括心脏骤停）和/ 或新发心脏传导系统疾病

· 左心室收缩功能下降

· 心脏 MRI 扫描提示心肌炎特征

· 超声心动图提示异常整体纵向应变

关于 CAM 发生后能否重新使用氯氮平，80% 的专家认为，首次发生 CAM 后再次尝试使用氯氮平可视为安全，但这一观点并未完全涵盖复杂的临床情境，如心源性休克或室性心律失常。当患者出现上述严重表现，或心脏状态尚未恢复至 CAM 前基线水平时，专家组不建议重新使用氯氮平。与发生首次 CAM 时的加量方案相比，98.6% 的专家倾向于更缓慢地加量。

第二轮

62 名专家参与本轮制定，包括 42 名精神科医生，11 名药剂师，1 名临床药理学家，5 名心内科医生和 3 名科研人员，平均年龄 52.9 岁。

起始治疗（1-4 周）

图 1 氯氮平第 1-4 周的治疗流程

82.5% 的专家认同图 1 的治疗流程。简言之，开始氯氮平治疗之前至少应完善以下检查：高敏肌钙蛋白，C 反应蛋白（CRP），血常规，生命体征，心电图。氯氮平的起始剂量宜为每日 12.5 mg。作为最低要求，建议前 4 周每周复查一次高敏肌钙蛋白、CRP、血常规、血氧饱和度（SpO2）和体位血压，每 2 周复查一次心电图，每周监测两次心率和体温。

▶ 患者出现以下情况时，应停用氯氮平，立即请心内科会诊并进行经胸超声心动图，或开展心脏 MRI（如有条件）： 

· 高敏肌钙蛋白超过正常值上限的 2 倍，伴或不伴临床症状；和/或

· CRP 超过正常值上限的 10 倍，伴临床症状；和/或

· 新发心电图改变，伴临床症状

▶ 患者出现以下情况时，应停止增加氯氮平剂量，并增加监测频率：

· 发热/胸痛/呼吸困难；或

· 新出现的 CRP 轻度升高，伴或不伴临床症状；或

· 新出现的高敏肌钙蛋白轻度升高，伴或不伴临床症状；或

· CRP 超过正常值上限的 10 倍，不伴临床症状；或

· 新出现的心电图改变，不伴临床症状

多数专家（76.9%）认为，治疗第 14 天查氯氮平血药浓度有助于识别潜在的氯氮平慢代谢者。

为尽可能降低 CAM 风险，大部分专家建议治疗第 7 天时的氯氮平剂量应为 50 mg，第 14 天应为 100‑125 mg。针对 CAM 风险可能增加的特定临床情境，大部分（>79.2%）专家认同表 1 的措施与建议：

表 1 特定临床情境下的建议

后续治疗（5-8 周）

约三分之一（30.5%）的专家建议将监测周期延长至 8 周。若持续监测，需每周监测一次生命体征（心率、血氧饱和度、体位性血压、体温），每两周复查一次 CRP、高敏肌钙蛋白和血常规（用于监测嗜酸性粒细胞），并在第 4 周后复查一次心电图。

mRNA 疫苗接种和病毒/细菌感染

大多数专家建议，mRNA 疫苗接种后至少等待 4 周（78%），病毒/细菌感染（退烧后）至少间隔 2‑3 周（89.3%）， 再考虑启动氯氮平治疗，以尽可能避免心肌炎风险的叠加。

CAM 发生后重新使用氯氮平

专家一致认同，CAM 发生后重新使用氯氮平须签署知情同意书。

重新使用氯氮平之前，建议至少完善以下检查：高敏肌钙蛋白，CRP，血常规，生命体征，心电图，且经胸超声心动图确认左心室射血分数≥ 50%。以上指标均在正常范围内方可重新使用氯氮平。如病情允许，应停用丙戊酸盐。建议在心肌炎缓解后等待至少 8 周再重新使用氯氮平。建议每周复查两次高敏肌钙蛋白、CRP、氧饱和度和体位血压，每周复查一次血常规，每周复查心电图，每日测量心率和体温。

为尽可能预防心肌炎复发，此时氯氮平的首选加量方案为：起始剂量 6.25 mg，第 7 天 25 mg，第 14 天 50 mg，第 4 周 100 mg。

▶ 患者出现以下情况时，应停用氯氮平，立即请心内科会诊并进行经胸超声心动图，或开展心脏 MRI（如有条件）： 

· 发热，胸痛，呼吸困难；和/或

· 高敏肌钙蛋白任何程度的升高，伴或不伴临床症状；和/或

· CRP 超过正常值上限的 10 倍

▶ 患者出现以下情况时，应停止增加氯氮平剂量，并增加监测频率：

· CRP 轻度升高，无临床症状；或

· 新出现的心电图改变，不伴临床症状

文献索引：Wagner E, Korman N, Solmi M, et al. Multidisciplinary consensus on prevention, screening and monitoring of clozapine-associated myocarditis and clozapine rechallenge after myocarditis. Br J Psychiatry. 2025 Jun 2:1-9. doi: 10.1192/bjp.2025.89. Epub ahead of print. PMID: 40452212.

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