新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南（一）：
精神科住院病房的管理
周新雨1,3 *，滕腾2,3 *，赵靖平4，时杰5，唐向东6，蒙华庆1，吴仁容4，向涯洁2,3，李雪梅2,3，樊力2,3，刘雪儿2,3，Andrea Cipriani7,8 ○☆，陆林5,9 ○☆，谢鹏2,3 ○☆
☆ 国家重点研发计划（2017YFA0505700）；国家自然科学基金 （81873800,81701342）
1 重庆医科大学附属第一医院精神科（重庆 400016）
2 重庆医科大学附属第一医院神经内科
3 国家卫生健康委功能性脑疾病诊治重点实验室
4 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所
5 北京大学中国药物依赖性研究所
6 四川大学华西医院睡眠医学中心
7 Department of Psychiatry, University of Oxford Department of Psychiatry
8 Oxford Health NHS Foundation Trust, Warneford Hospital
9 北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所
* 共同第一作者
○☆ 通信作者（E-mail: xiepeng973@126.com）
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新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）正在全球范围内快速传播。精神科医生需要迅速了解到循证信息，以指导临床实践。英国牛津大学精神科团队严格按照循证医学的方法系统检索文献（包括发表与未发表的文献），总结了一线精神科医生每天都面临的COVID-19相关重要问题的临床指南《新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南》(https://oxfordhealthbrc.nihr.ac.uk/our-work/oxppl/covid-19-and-mental-health-guidance/)。
受英国牛津大学精神科Andrea Cipriani教授邀请，重庆医科大学附属第一医院联合北京大学第六医院、北京大学中国药物依赖性研究所、中南大学湘雅二医院及四川大学华西医院等国内多家机构的精神科知名专家进行中文版编译工作，并对部分内容进行修订，以适用于中国的医疗体系。
本指南内容围绕一些特定的临床问题展开，本篇针对“精神科住院病房的管理”，主要阐述如何做好防护隔离措施以降低住院期间的感染风险，以及在疫情期间如何开展常规的医疗活动等内容，希望为精神科医生提供指导和帮助。与其它临床指南一样，应用本指南需结合临床专业知识和经验来权衡疗效与风险，同时考虑患者个人的健康状况、背景、偏好和限制等情况。本指南的应用仅限于COVID-19疫情期间，并应遵循所在国家和地方政策。同时，也希望您对本指南的实用性提供宝贵建议与意见。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎 精神病学 住院病人 临床管理
1 如何在住院病房中管理可能感染新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的患者？
感染COVID-19的患者最常见症状是
根据英国国家医疗服务体系发布的指导意见（2020年4月27日），所有入院的精神科患者都应该完成新型冠状病毒
2 如何做好隔离措施[1]
2.1 一般建议 尽管大多数精神科病房不能变成完全负压隔离病房（包括清洁区、半污染区和污染区），但有必要采取适当的措施隔离轻症疑似患者，直到新冠病毒核酸检测结果公布。如果核酸检测结果为阴性，则可评估后采取不再继续隔离措施。如果核酸检测结果为阳性，则需要根据当地制定的新冠病毒肺炎病例管理条例施行，其中包括转运到指定医疗机构或病房进一步治疗。在转运到指定医疗病房治疗期间，精神科医疗团队应向指定医疗病房的医护同事提供精神症状诊治的支持和建议，并继续监测患者的COVID-19病情进展。
2.2 针对所有住院患者的建议 首先，住院患者在住院期间应佩戴一次性医用口罩，并按时更换（一般建议每6小时更换一次），住院期间勤洗手，可以使用病房常用的酒精消毒液进行消毒。如果单人病房配备独立卫生间，应鼓励患者尽可能留在房间内，尽管这与精神科病房鼓励患者多活动的原则相悖，但仍建议医护人员和患者一起适应新的管理模式，如可放宽携带手机的限制，允许患者在自己的房间吃饭、打电话或看电视。对于无卫生间或淋浴设施的单人病房需要提前做好个人卫生管理计划，包括使用便器、淋浴间的管理计划，以及诊疗设备的日常清洁和监管。所有计划都应该与患者明确沟通。多人病房区域应针对感染控制制定具体的管理计划，如果这些区域的患者出现症状，则需要将其转移到指定区域，当地医疗机构应为此制定临时计划。
2.3 针对出现COVID-19症状患者的建议 出现COVID-19症状的患者应在当地疾控中心指导下，在专用房间进行隔离，无法满足条件的，应视为紧急情况立即上报。如果有任何患者出现症状并被隔离在病房内，应尽快通知该患者家属。患者出现症状前7天所接触过的所有人员都应被告知需根据当地指南进行自我隔离。
2.4 针对医院的建议 根据英国公共卫生署发布的自我隔离指南，感染COVID-19的患者需要安排单人间住宿并带有独立卫浴室。这可能涉及到不同类型的医院之间的协调，也需要独立民营医院或专科医院在医院合作和地理布局方面发挥作用。综合医院应该考虑到：如何通过与独立民营医院或者专科医院合作来为COVID-19患者提供额外的单人间住宿（民营医院或专科医院可能提供更多的单人间住宿）；是否可以协调病房内的其他任何可用区域（如休息室、娱乐室），用于容纳更多有住院指针的患者。因此医院应当做到：分析和绘制当前住院患者的分布图；明确主要短缺、风险和困难；与当地其他医院合作制定多项应急计划以应对可能出现的情况；考虑是否在当前阶段暂时保留原计划停收的床位，例如通过院内合作的方式重新配置使用，或者是否开放预备病房。在疫情期间，应该充分考虑将医院其他区域服务于更迫切的临床需求。
3 如何应对探视及探视人员？
2020年6月5日，英国国家医疗服务系统取消了此前指南规定的暂停探视病房的建议，目前有关探视的规定应按照当地卫生部门的规定执行[1,9]。
4 如何在病房里保持社区防疫意识？[1]
4.1 一般建议 目前我们不能期望疫情期间能和平常一样，每个病房都必须将人身安全和感染控制放在第一位，解决疫情期间所面临问题的关键是要有较强的凝聚力、适应力和有效的沟通。
4.2 开展活动的建议 所有聚集性活动都应完全停止或适当调整，以符合国家的相关规定。会诊、查房、用餐时间和探视时间都应加以规定，以便尽可能减少接触。但是，取消所有病房活动可能适得其反，患者活动受到限制会变得无聊和焦虑，因此需要适当减轻限制程度或采取其他限制措施。病房应考虑调整公共活动，包括缩短活动时间、减少不必要的活动出勤和增加个人空间。正念/放松小组、舞蹈/运动、唱歌和一对一心理治疗等活动都可以在保持2米距离的情况下进行。这类活动将有助于保持患者和医护人员的积极心态，并增强病房的凝聚力。每个病区都应该通过公告栏、书面沟通、小组或个人会面甚至短信及微信等方式，努力确保医护人员和患者之间良好沟通。只要避免肢体接触并保持适当的距离，医护人员与患者之间的会面仍然可以进行。应指导整个病房的患者和家属随时了解疫情动态。医护人员更应清楚了解和遵守指南和相关规定。患者是病房的重要组成部分，应尽可能地让患者参与协助重建病房和日常活动。我们应该给患者提供必要的信息，并在决策时考虑他们的建议。在当前的形势下，医生和患者都会出现一定的焦虑情绪，心理卫生医护人员应熟练管理自己和他人的焦虑。重要的是要对自己的能力保持信心，并且相互支持。团队的凝聚力仍然是医护人员开展医疗工作的基石。
5 如何进行常规医疗活动？
在疫情严重的情况下，相对于维护患者的身体健康，提供专业服务（例如职业疗法、心理治疗或药物治疗）是次要的。然而，考虑到病房的性质，患者仍然需要基本的心理健康护理。住院患者应该得到和公众一样的相关疫情信息，并遵守相关的医学建议，讨论和接受这些建议能够提高患者的心理健康水平。虽不能使患者免受社会上的焦虑情绪影响，但可以让患者参与到对当前的疫情防控措施制定中来。正在进行面对面心理干预的患者需要重新评估治疗的感染风险，并且建议根据资源情况，考虑通过电话或视频进行医疗活动。如果患者出现COVID-19症状，应优先考虑其身体健康情况，推迟或者调整精神科的相关治疗。当患者处于隔离状态时，应尽可能通过电话维持一般心理支持治疗。尽管难以对个体治疗中的每个并发症都给出建议，但应在多学科会诊的帮助下处理已出现的问题。每名患者每周至少要做一次多学科会诊复查。如果患者出现COVID-19严重症状，则应该每天对其进行检查。在疫情严重的情况下，医护人员和来访者不能陪护患者外出吸烟或所谓的“呼吸新鲜空气”。由于COVID-19会侵袭肺部，因此应鼓励吸烟的患者在这个时候戒烟[1]。
6 关于住院患者外出活动的管理
6.1 一般建议 根据当地政府的最新要求决定是否外出活动，并评估每名患者外出对康复的益处和风险。无论患者离开病房时是否有人陪护，都需要对患者是否有感染的风险进行评估。在条件允许的情况下，可以让患者适当外出活动，但需要保持安全距离，如果条件不允许，则应该明确告知患者[1]。
6.2 外出活动的建议 全程陪护的外出活动安排应根据医院位置及当地风险评估而定。全程陪护的外出活动应以个人为单位，并须遵守保持社交距离的指南，即医护人员每次只能陪护1名患者并保持2米的距离。部分医院为了减少社交活动但又能使患者离开病房呼吸到新鲜空气，把外出活动时间限制在30分钟以内。告假离院程序需与政府的建议一致，以达到风险和获益的平衡，同时需考虑到精神科住院部运转的固有问题。告假离院的时间应与政府发布的国家指南一致，应认真解释并执行有陪同和无陪同告假离院返回的程序。在告假离院时（有陪同或无陪同），必须保持社交距离，并明确可以去的地点和不建议去的地点（例如避免拥挤的地方）。
7 在管理可能是COVID-19阳性的患者时，是否需要特殊考虑？
7.1 一般措施[4] 医务人员和患者都会担心感染COVID-19，这样的焦虑情绪容易互相影响，疫情期间工作应当更加小心，适当调节，以免加剧原本紧张的情绪。中国武汉和英国医院的经验表明，许多精神科住院患者可能与外界信息相对隔离。这需要工作人员努力传递疫情相关信息，以便采取有效行动，同时又不引起恐慌或沮丧，以免导致医患合作不佳的问题。入院前，应询问患者或与之密切接触者是否患有COVID-19，或近期是否出现发热、持续性
7.2 二级措施[4] 应该有明确的方法用于识别感染者或具有传染性的患者，这应基于可靠的症状检查表和新冠病毒核酸检测。这种系统性的方法可以避免患者接受不必要的检查操作和处理，避免医疗资源浪费。具体方法包括日常规律的体温监测、询问或观察患者是否有咳嗽等症状，只要符合条件，就应该进行相应的检测。建议按照当地指南的定义识别“高风险”或易感患者，以进行分级管理和指导实施健康管理策略。如果确定患者具有感染风险，则应制定具体的干预和护理方案，并采取分级响应机制。对于能够遵循指导和合作的感染COVID-19的精神科患者，应在当地规定的地点进行救治。对于隔离患者，应该对患者所允许携带的物品进行评估，以加强与患者的合作及提升隔离期间患者的体验感，减少潜在的干扰因素。这可能需要重新评估精神科通常关注或限制的可携带物品种类。应该将有助于打发时间的有意义的物品分配给患者使用，并且在清洁、消毒之前，不得重新拿到一般区域使用。任何在使用后可以丢弃的物品都应在感染控制建议内进行舍弃。与隔离相关的护理计划应包括识别和处理COVID-19感染病程或其他原因导致的病情恶化，以上情况应遵循当地新冠肺炎确诊/疑似病例的健康管理政策。
7.3 急性精神症状时药物的使用 根据英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Healthy and Care Excellence，NICE）指南，患者出现急性精神症状时可以首先尝试非药物方法进行治疗。但是，如果需要药物治疗，需遵循Trust、NICE或英国精神药理学协会和精神病重症监护和安全协会（The British Association for Psychopharmacology and the National Association of Psychiatric Intensive Care and Low Secure Units，BAP NAPICU）联合指南[5]，同时还应考虑一些已知的COVID-19和其他类似感染与特定药物的禁忌症和副作用，此外，患者当前的身体状况是药物选择的关键因素。如果疑似或诊断为COVID-19的患者出现严重精神症状，并且没有呼吸功能受损（呼吸频率降低或增加）、心血管疾病或意识水平降低的迹象，则可以谨慎使用精神科相关药物。可考虑对感染COVID-19并具有急性精神症状的患者使用短效药物，因为患者躯体症状可能会在短时间内恶化。确保用于急性精神症状的注射药物在有效剂量范围内，因为无效剂量会导致重新注射而增加风险。口服药物为首选，因为胃肠外用药更可能引起剂量相关的副作用，例如呼吸抑制、
8 是否有法律/道德因素需要注意？
下列具体内容适用于英格兰和威尔士，如有需要，请参阅其他国家的具体指南。尽管不能完全消除感染的风险，但在任何情况下都必须采用最小限制性措施。一定程度的风险是不可避免的，伦理委员会应谨慎权衡相关风险与限制性的干预措施。根据英国指导意见，每家医院应建立伦理委员会，以评估用于管理COVID-19感染风险的任何限制性干预措施。如果对任何隔离问题有疑问，请咨询伦理委员会。《精神卫生法操作规范》（Mental Health Act Code of Practice，MHA CoP）第26章规定了限制性干预措施的使用[7]。尽可能遵守MHA CoP，只有在有充分理由的情况下，才能违背MHA CoP的规则[4]。
当一个人缺乏做出决定的能力时应遵循《精神能力法案》（The Mental Capacity Act，MCA），例如对于感染COVID-19的患者，如果不理解使用氧气疗法来帮助呼吸的必要性，医护人员可以代表病人做出最有利的决定（除非有律师或法院指定的代理人可以代替他们做出决定）。在紧急情况下，除非事先有合理的其他决定，否则应首先处理紧急情况。一定程度的限制或约束，不是指“剥夺自由”，而是在允许MCA保护个体的情况下，也保护他人（例如，如果病人不理解隔离保护的必要性，需根据公共卫生法律采取隔离措施，并记录在病人的病历中）。相关公共卫生部门发布了关于在COVID-19疫情期间使用MCA和剥夺自由保障措施的指南与指导临床医生的流程图[4,11-12]。
9 如果床位不够怎么办？
医疗救治能力可能会受到疫情的影响，这可能导致需要把住院患者安置在其他区域，例如额外的独立场地。应该继续努力照顾病房内的所有人，但是患者的安全至高无上，并且当严重不适的患者需要住院时，应将患者送入独立场地的床位直到可以进行护理，这比拒绝收治患者要安全得多。
10 是否应该分区域收治患者？[13]
是否应该分区域收治患者应该考虑以下几方面：（1）重新规划住院场所以创建“区域”病房，减少交叉感染，特别是特定的高危群体之间传染的风险（这些高危群体包括年老体弱的成年人、BMI为40岁以上的患者、孕妇、饮食失调的患者以及身体虚弱的患者等）；（2）在这些区域病房中加强管理以支持感染控制，例如不允许访客进入；（3）病房是否能够使用便携设备，例如，可以将某些便携设备转移至病房，减少患者在各个病区之间移动；（4）是否可以放宽对病房类型的常规限制：例如，病房类型是基于年龄，性别或诊断的情况而定。将决策和伦理考量记录在案；（5）可能需要加强心理疏导以减轻隔离的影响，并使用互联网保持与外界的联系，例如，需要制定详细的计划，并考虑如何在保持患者、员工和公众的安全性的同时，更好地对患者进行分组，包括确诊患者和疑似患者分别隔离，并且都能够方便、及时地获得充足的个人防护装备[14]。
同时，必须考虑COVID-19患者的所有住院情况：（1）确定可以最有效地隔离和照顾需要紧急入院的COVID-19患者的区域（例如，单人病房、急诊所需要的病房）；（2）根据实际情况应对无法遵循有关隔离建议的患者；（3）工作人员应接受有关生命体征和病情恶化的进修培训，了解转院到急救病房的指征[14]。
（参考文献：略）
新冠肺炎期间精神科临床管理指南（二）：住院患者特殊情况的处理及临终关怀
新冠肺炎期间精神科临床管理指南（三）：
新冠肺炎期间精神科临床管理指南（四）：抗精神病药长效注射剂的使用
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