拉莫三嗪皮疹停药后重新使用：成功率及临床启示

拉莫三嗪皮疹停药后重新使用：成功率及临床启示 | 文献述评

2026-01-12

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拉莫三嗪是一种重要的心境稳定剂和抗癫痫药，但其临床应用受限于皮肤不良反应。该药诱发的皮疹表现跨度极大，既包括简单的麻疹样皮疹、荨麻疹，也包括危及生命的严重皮肤不良反应（SCAR），如Stevens-Johnson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）及伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应（DRESS）。

由于担心SCAR的发生，临床往往在患者出现皮疹迹象的第一时间便立即停药，即便皮疹尚未被证实与药物直接相关或属于严重类型。关于如何识别哪些患者可以安全地重新开始拉莫三嗪治疗，以及如何制定最优的重启策略，一项新近发表于J Clin Psychiatry.的系统综述对现有文献中有关拉莫三嗪停药后重新使用/再激发（Rechallenge）的个案进行了分析，旨在评估其成功率并总结风险评估要点。

研究者于2024年11月检索了PubMed、SCOPUS和Web of Science数据库，筛选关于拉莫三嗪相关皮疹及再次使用的文献，最终纳入11篇符合标准的文章，包括5项回顾性病例系列、3项病例报告、2项前瞻性病例系列和1项回顾性队列研究，共涉及106名重新使用拉莫三嗪的患者，平均年龄35岁，女性占57%。

研究者关注的变量包括患者年龄、给药方案、是否合用丙戊酸盐或酶诱导型抗癫痫药、皮疹出现时间及描述、皮疹诊断、是否有皮肤科会诊、从首次皮疹发作到重新使用的间隔时间、重新使用的给药方案及临床反应等。主要终点为重新使用的成功率，次要终点为导致重新使用失败的原因，以及与重新使用成功相关的临床特征。

研究结果

1. 成功率

106例尝试重新使用拉莫三嗪的患者中，84%（89/106）获得成功。重新使用失败的主要原因是出现了严重或无法耐受的皮疹或其他过敏症状。
关于106例患者最终达到的具体目标剂量平均值，文中未报告。

2. 给药方案与滴定策略

起始剂量：成功患者通常以极低剂量起始，一般为每天5 mg或12.5 mg。
加量速度：通常每1-2周（2周更为常见）增加5 mg，直到达到25 mg；此后按照厂家标准方案或每2周增加25 mg的幅度继续增加剂量。
从停用拉莫三嗪到开始重新使用的间隔时间跨度很大，从1周到26个月不等。

3. 影响成功率的关键因素

时间间隔：停药后4周内尝试重新使用的皮疹复发率显著高于停药4周后才开始的患者（19% vs. 7%, P = .001）。
是否伴有严重体征：如果初次皮疹不伴有潜在严重体征，如全身症状、面部或手部肿胀、粘膜受累、手掌/脚底受累、紫癜、水疱/大疱或脓疱、实验室检查异常等，重新使用时的皮疹发生率显著降低：初次皮疹无严重体征者重新使用皮疹发生率为0%，而初次皮疹伴有潜在严重体征者为19%（P = .01）。

4. 临床评估的现状与不足

皮肤科专业评估缺失：106例个案中，仅有3例（约2.8%）由皮肤科医生确认了初次皮疹的诊断。
病理检查罕见：所有个案中，仅有1例进行了皮肤活检以评估初次皮疹诊断。
基因检测缺失：所有纳入的个案均未进行HLA基因型（如HLA-B*1502）检测来评估风险。

5. 安全性与不良事件数据

本研究中，没有任何一例在严重皮肤反应（如SJS/TEN、DiHS/DRESS、AGEP/ALEP）后成功重新使用。
12项临床对照试验的汇总数据中，拉莫三嗪组皮疹发生率为8.2%，对照组为6.7%。拉莫三嗪组患者因严重皮疹住院的风险为0.3%，可能发生了SJS的比例为0.1%。

如何解读？

拉莫三嗪在经过评估和挑选的病例中可以安全地重新使用。然而一个核心结论是，在考虑重新使用该药之前，必须绝对排除初次皮疹发作时临床体征严重的患者。

本项研究的临床启示包括：

1. 精准鉴别初次皮疹：这是决策的基石。临床医生应警惕提示严重皮疹的特征，包括全身症状（发热、淋巴结肿大、咽痛、感觉不适）、面部或手部肿胀、粘膜受累、手掌/脚底受累、紫癜、水疱/大疱或脓疱，以及实验室检查异常（嗜酸性粒细胞增多、肝功受损、肌酐升高等）。一旦确认初次皮疹为SJS/TEN、DiHS/DRESS或AGEP，则严禁重新使用。

2. 优化重启策略：建议在停药至少4周后开始重新使用，以降低皮疹复发风险。起始剂量应极低（5-12.5 mg），并遵循比常规滴定更缓慢的节奏，例如每2周增加5 mg。

3. 多学科协作：鉴于目前临床上皮肤科会诊率极低，研究建议在评估初次皮疹时，应积极寻求皮肤科专家的建议，必要时通过皮肤活检确诊，以避免不必要的永久停药。

4. 识别高风险人群：虽然目前尚未普及，但对于特定族裔（如汉族）患者，进行HLA-B*1502基因检测有助于预判SJS/TEN风险；该基因型在汉族人群中是SJS/TEN的强阳性预测因子。

综上，通过系统、规范的皮疹评估和缓慢的再次滴定，临床可以识别出能够安全获益的患者，改善其长期预后，避免因一次轻微的一过性皮疹而彻底放弃为数不多的选择之一。

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文献索引：Riva HR, Zheng S, Sohail N, et al. Rechallenge of Lamotrigine After Rash: A Systematic Review. J Clin Psychiatry. 2025 Dec 31;87(1):25r15987. doi: 10.4088/JCP.25r15987.

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