DSM-5摒弃了对原发性失眠及继发性失眠的区分，将诊断标准集中于失眠障碍的症状。然而在实际情况中，寻找患者失眠的确切根源有助于选择更有效的干预措施和治疗方法。针对这一课题，加州大学精神病学系的Matthew A. Goldenberg发表了自己的观点，原文5月18日发表于Medscape。作者的主要观点如下：

诊断

约30%的美国成年人存在失眠症状，其中20%呈现慢性病程，未接受充分诊断及治疗。治疗睡眠障碍的基础是准确诊断，失眠严重度指数（Insomnia Severity Index, ISI）可对患者入睡、维持睡眠及早醒的困难程度进行量化，并在随访中用于衡量干预措施的效果。

基于DSM-5，失眠的诊断不再依赖于病因，而以当前症状为标准。因此，无论是否同时存在其他的躯体及精神障碍，医生均可做出失眠障碍的诊断。DSM-5中失眠障碍的诊断标准可参考：

【DSM-5】失眠障碍

诊断之外

特定症状特征可作为确定治疗靶点及随访监测时特别关注的方面。除了标准化诊断条目外，评价患者的睡眠模式时也应采取下列开放式问题：

▲ 就寝时间 

请患者描述他们开始准备及实际上床的时间。有一些入睡困难患者凌晨2或3点才上床，还有患者称自己晚上很晚在沙发上睡着，然后清晨上床时就睡不着了。通常此处就是进行睡眠卫生教育的切入点。

▲ 睡眠潜伏期 

熄灯后，患者需要多久才能入睡？很多患者会躺在床上看书或看电视，并报告说“花了好几个小时才睡着。”准确评估关灯后患者用了多长时间入睡非常重要。

▲ 夜间觉醒

他们一晚上醒几次？睡着多久后会醒？为什么起床？部分患者常常报告每晚起床几次去小便，或是被伴侣吵醒。

▲ 早上最后一次醒来的时间

患者经常抱怨早上醒的太早。可能是什么原因造成的？（例如被伴侣吵醒，有年幼孩子，或是邻居很吵闹）

▲ 起床时间

是否设定了闹钟？醒来后在床上继续躺多久？真正起床前要按几次闹钟的延迟按钮？

▲ 白天打盹

评估白天打盹的次数、时间和时长；夜间睡眠和白天打盹时长相加，才是患者的总睡眠数量。

▲ 嗜睡及疲劳在白天的程度

是否在白天的特定时间点，患者感到越来越清醒/越来越不清醒？他/她在打盹后感觉精力恢复了吗？

通过对以上方面的评估，我们的初步目标是找到造成患者生活质量下降的主要睡眠症状，并在随访中监测这些特定方面的改善。

睡眠日志

对于无法准确回忆就寝时间和睡眠细节的患者，以及所有诊断为失眠障碍的患者，睡眠日志都是很好的方法。睡眠日志比主观报告更加准确，因为患者往往会高估失眠的严重程度，并且随着时间推移很难回忆起睡眠模式的细节。

目前有两种睡眠日志较为常用。第一种是美国国家睡眠基金会（NSF）的睡眠日志，连续5个晚上，可识别导致患者睡眠困难的各种细节，晨起与睡前分别记录。第二种是美国睡眠医学学会（AASM）的睡眠日志，共2周，比上一种更简单和客观，患者需记录醒来和入睡的时间。

（点击链接可查看睡眠日志内容）

排除潜在躯体及精神原因

评估失眠病因、排除常见的合并症非常重要，如22%失眠患者同时符合心境障碍的诊断标准。除疼痛这一常见问题外，以下躯体症状也可加重或引起失眠：

▲ 睡眠呼吸暂停  

1/3失眠患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），通常由于睡眠中上呼吸道塌陷引起，导致整夜反复的呼吸暂停。若患者罹患OSA，药物和非药物治疗失眠均可能无效；而一旦通过睡眠多导图诊断为OSA并接受治疗，失眠症状也迎刃而解。除失眠外，OSA还可引起长期心血管及脑血管疾病。“STOP BANG”策略可帮助你快速识别患者的OSA风险，若符合5条及以上，则属于高危人群，需进行睡眠多导图检测：

STOP

S：Snoring 打鼾

T：Tiredness 疲劳

O：Observed that you stop breathing 存在呼吸暂停

P：History of high blood pressure 高血压史

BANG

B：BMI＞35kg/㎡ 体重指数＞35kg/㎡ 

A：Age older than 50 years 年龄大于50岁

N：Neck circumference 颈围＞40cm

G：Gender 男性

▲ 不宁腿综合征（RLS） 

据估计，成人中RLS的患病率高达15%。其特征是难以控制的腿部运动，特别在夜间可引起睡眠困难。目前已有药物可显著改善RLS症状，并降低其对睡眠的不利影响。

▲ 药物的作用

众所周知，咖啡因和尼古丁可对睡眠产生不利影响，其他躯体及精神疾病处方药也可恶化或引发失眠。因此，回顾患者的用药史是必须的。常见可引起失眠的药物包括：抗惊厥药、β受体阻断剂、抗精神病药、抗抑郁药、非甾体类抗炎药物。

结语

通过标准化诊断之外的开放性问题及睡眠日志，你可以更清楚地了解患者失眠的特征，排除潜在病因，改善失眠治疗结局。对所有患者来说，全面彻底的评估本身就是一种睡眠卫生教育。本文作者认为，睡眠治疗药物的效果往往有限，因为它并未解决失眠的根本原因，如未发现的躯体及精神疾病、不良睡眠习惯。临床医生应从这两方面入手，对患者进行更详尽的评估和干预，从而提供更好的治疗。

信源：Getting to the Source of Your Patients' Insomnia, Medscape. 

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