中国前庭性偏头痛诊治指南 (2026)——预防性药物治疗篇
2026-02-10
前庭性偏头痛（VM）是一种与偏头痛相关的常见发作性前庭疾病。然而，目前国内对该病仍存在认识及诊断不足或过度诊断等问题，需结合其疾病特点及诊疗进展形成规范化诊治体系。近期，《中国前庭性偏头痛诊治指南 (2026)》重磅发布，针对VM的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等方面进行详细阐述。本文整理了VM预防性药物治疗部分要点内容，以飨读者。
临床治疗中常将偏头痛预防药物用于VM的预防性治疗。主要的预防性治疗药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药物（托吡酯、丙戊酸钠）、β受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔）、抗抑郁药物（阿米替林、文拉法辛）、CGRP单克隆抗体及CGRP受体拮抗剂等（见表4）。
表1 前庭性偏头痛预防性药物治疗
由于 VM 预防性药物治疗研究少、证据等级低、结果异质性高，本指南尚无强推荐级别的预防治疗药物。因此，医师在使用预防性治疗药物之前需与病人进行充分的沟通，根据病人个体情况进行选择（如共患病、依从性、经济情况等），权衡药物的疗效与不良反应。依据偏头痛管理经验，预防药物治疗应从小剂量开始，根据病人对药物的耐受程度，缓慢加量至推荐剂量或最大耐受剂量，同时需注意对每种药物应给予足够的观察期以评估疗效，治疗疗程至少6个月，以后逐渐减停药物。
氟桂利嗪是在VM领域研究较多的药物。
最新的 Cochrane 荟萃分析纳入了两项RCT，共涉及79例病人，包括2014年Lepcha等和2016年Yuan等的研究。结果显示，与未干预组相比，氟桂利嗪（每晚 10 mg）能降低 VM 病人眩晕症状的严重程度 (RR 1.45, 95% CI: 1.01-2.07)，同时可减少眩晕的发作次数。然而，两项研究均存在相当的偏倚风险，如分配隐藏的不确定性和小样本量，以及未使用安慰剂的开放标签试验形式。此外，两项研究在选择性报告方面也存在不确定性，尤其是Yuan等的研究缺乏预注册，无法确定是否存在选择性报告，这些因素都可影响研究结果的可靠性和有效性。
氟桂利嗪不良反应有嗜睡、体重增加、抑郁、锥体外系症状等，这些不良反应在大多数情况下可被临床益处抵消。
包括托吡酯、丙戊酸钠、拉莫三嗪，其中托吡酯和丙戊酸钠是偏头痛的一线预防用药。
两项荟萃分别对比分析了VM的所有预防药物，均显示丙戊酸钠（每日1000 mg）在降低 VM发作频率方面表现最佳。但两项荟萃分析纳入的丙戊酸钠治疗组仅 20 例，且无直接的安慰剂或空白对照。一项 2007年前瞻性病例研究探讨了丙戊酸钠（每日500 mg）对偏头痛伴前庭症状病人的影响，共纳入37例病人，其中26 例有前庭症状，治疗持续 3 个月，结果显示丙戊酸钠能降低头痛和前庭症状的发作频率。一项非盲法托吡酯的 RCT研究将 30 例病人随机分配为高剂量组（50 mg，每日2次）和低剂量组（25 mg，每日2次），24 周后两组在眩晕和头痛发作的频率及严重程度上均有显著改善，两组间的疗效差异无统计学意义，但高剂量组的不良反应增加。一项小型回顾性研究中 19 例病人接受了每日 100 mg 的拉莫三嗪治疗，持续 3～4 个月后，结果显示平均眩晕发作频率从每月 18.1 次降至 5.4 次 (P < 0.001)，每月头痛频率从 8.7次降至 4.4 次（差异无统计学意义），所有参与者耐受性良好。
包括普萘洛尔和美托洛尔。
两项荟萃分析表明，普萘洛尔（每日 40～160 mg）对减少 VM 的发作频率和严重程度显示出一定的效果，但这些结论主要来自间接比较。一项非盲法 RCT 研究比较了普萘洛尔和文拉法辛的效果，发现两种治疗在减少眩晕频率和 DHI 得分方面无显著差异，但文拉法辛在治疗抑郁症状方面表现更有优势。关于美托洛尔，最新Cochrane荟萃分析纳入了一项多中心、双盲的RCT研究(PROVEMIG)，涉及 130 例病人。研究结果显示，美托洛尔（每日 95 mg）与安慰剂相比，在减少眩晕发作频率及改善 DHI 情绪得分方面差异无统计学意义。但该研究的参与者数量严重少于预期（原计划招募266人）。且存在选择性偏倚的风险。
包括文拉法辛和阿米替林。
一项荟萃分析纳入了两项文拉法辛 RCT 研究，涉及文拉法辛组（每日 37.5～150 mg）共 55 例 VM病人，对照组包括使用其他预防药物的 83 例病人（包括美托洛尔、丙戊酸钠、普萘洛尔、无安慰剂或空白对照）。结果显示，文拉法辛在减少 VM 病人的眩晕严重程度评分 (VSS) 和 DHI 得分方面，优于其他药物。在耐受性方面，文拉法辛与其他活性药物和安慰剂相比差异无统计学意义。阿米替林在 VM 领域内尚无 RCT 研究，在一项 13 例病人的回顾性前后对比分析中，每晚25 mg 阿米替林治疗 3 个月后，病人的眩晕症状（VAS 从 6.4 降至 2.6，P = 0.001）和头痛症状（VAS从 7.5 降至 2.8，P < 0.001）均有改善。一项多中心非随机对照研究中（阿米替林与氟桂利嗪、托吡酯、普萘洛尔比较），16 例病人每晚口服 10 mg阿米替林 5 周，前庭症状评分（0～100 分）从 70.7分下降至 45.8 分，头痛症状从 68.8 分下降至 47.8分。另一项非随机对照试验显示阿米替林在降低 VM 发作频率以及改善 DHI 评分、MIDAS 评分方面，与普萘洛尔、氟桂利嗪无显著性差异。
A 型肉毒毒素 (BTX-A) 的使用已被纳入作为慢性偏头痛治疗的一线预防用药，近期的研究也开始探索其在VM 治疗中的应用。
在一项涉及 60 例 VM 病人（每月眩晕发作 5.4±1.7 次）的前瞻性非随机对照研究中，30 例病人接受了 BTX-A 治疗联合口服药物，而另外 30 例病人仅接受口服药物治疗，治疗 3 月后，两组病人的 DHI 得分、MIDAS 得分和眩晕发作频率均显著降低。与仅接受口服药物组相比，接受 BTX-A 治疗的病人在 MIDAS 得分提高和眩晕发作频率降低方面表现更为显著。在另一项前瞻性病例系列研究中，20 例 VM 病人接受了 BTX-A注射，并在治疗前后进行了静息态功能磁共振成像 (rs-fMRI) 检查。结果显示，与基线相比，治疗 2个月后病人的偏头痛和眩晕发作频率显著减少，头痛影响测试-6 (HIT-6) 得分、MIDAS 得分，以及眩晕相关的评分均有显著改善。此外，抑郁和焦虑评分在治疗后也有所降低。同时rs-fMRI 显示涉及前庭与疼痛网络脑区中的功能连接也发生了变化。
作为一类新药抗CGRP单克隆抗体和CGRP受体拮抗剂在偏头痛领域内疗效已得到广泛验证。
一项前瞻性观察性研究评估了抗 CGRP 受体单克隆抗体，包括依瑞奈尤单抗 (Erenumab)、瑞玛奈珠单抗 (Fremanezumab) 和加卡奈珠单抗 (Galcanezumab) 对 50 例 VM 病人的疗效，在 12～18 个月疗程后，大多数病人反应良好，90% 的病人眩晕频率至少减少了 50%，86% 的病人头痛频率至少减少了 50%，80% 的病人 MIDAS 得分至少减少了 50%。在一项回顾性研究中，评估了任一种抗 CGRP 单克隆抗体（包括瑞奈尤单抗、加卡奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗）和 CGRP 受体拮抗剂乌布吉泮对 VM 病人的疗效。研究涉及 28 例病人，平均病史 119.4 个月，其中 25 例完成了随访，21 例病人症状有不同程度的改善，15 例病人为中度改善，但该研究未报告随访时间及药物使用疗程相关数据。一项回顾性研究中共纳入 23 例 VM 病人，在接受传统偏头痛治疗（如普萘洛尔、氟桂利嗪或丙戊酸）无效后，转而使用了针对 CGRP 单克隆抗体治疗。研究显示，在接受 CGRP 单克隆抗体治疗后，病人的 DHI 得分显著改善 (P<0.0001)，过去 3 个月偏头痛的平均天数也显著减少 (P = 0.001) 。近期的一项单中心安慰剂对照双盲 RCT研究对纳入的 40 例 VM 病人进行 1:1 随机分配，显示加卡奈珠单抗治疗 VM 3 个月后，VM 病人VM-PATHI 及 DHI 评分减少的分值明显多于安慰剂对照组，每月头晕天数从 (17.9±7.9) 天减少到(6.6±7.3) 天，明显优于安慰剂组，后者每月头晕天数从 (18.0±7.6) 天减少到 (12.5±11.2) 天。
虽然CGRP 受体拮抗剂瑞美吉泮和阿托吉泮已成为偏头痛的预防性治疗选择，但目前尚缺少临床研究证据支持其用于治疗VM。因此，评估吉泮类药物对VM的疗效与安全性是未来的一个重要研究方向。
推荐意见 7：VM 的预防性药物治疗参考偏头痛预防用药，结合病人发病频率、共病情况、个人偏好等选用药物。常用的药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药物（托吡酯、丙戊酸钠等）、β 受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）、抗抑郁药物（阿米替林、文拉法辛）、肉毒素、CGRP 单克隆抗体、CGRP 受体拮抗剂等 (2C)。
信源：中国医师协会神经内科医师分会头痛与感觉障碍学组 中国医药教育协会前庭医学专业委员会 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.中国前庭性偏头痛诊治指南 (2026版)[J].中国疼痛医学杂志,2026,32(1):2~18
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