作者：广西壮族自治区南溪山医院运动医学科与关节外科      黄永超

前交叉韧带(ACL)撕裂在膝关节运动撕裂中最为常见,这种撕裂主要发生在足球、橄榄球及篮球等需要频繁变向或跳跃的运动中。据统计,超过75%的ACL撕裂属于非接触性撕裂,这意味着运动本身的动作姿势才是导致撕裂的主要原因。更重要的是,ACL撕裂后约有50%的患者最终会发展为带有疼痛和功能障碍的膝关节炎。全膝关节置换术(TKA)目前仍是终末期症状性膝关节炎的主要治疗方法,但术后功能受限、假体使用寿命较短、再次手术风险较高。因此,以延缓关节退化、减轻症状、提高生活质量并避免或推迟TKA为目标的治疗理念,展现出重要的临床价值。维持ACL的功能至关重要,它不仅能稳定膝关节的前向滑动和旋转运动,还能维持膝关节正常的生物力学环境,防止膝关节退化。随着ACL撕裂在运动员和普通人群中高发,尤其是在中国全民健身运动推广的背景下,病例数量呈上升趋势。因此,探究ACL撕裂的治疗选择并预防骨关节炎的发生具有重要的临床意义及社会价值。本文就前交叉韧带撕裂的诊断方法、治疗策略及术后康复的研究进展进行综述,以期为临床个体化治疗决策提供参考。

ACL撕裂的危险因素

ACL撕裂是生物力学、解剖学和遗传因素共同作用的结果。非接触性撕裂通常由动态膝外翻和不当的落地姿势导致;此外,股骨髁间窝的宽度系数、胫骨平台后倾角和髁间嵴的高度等解剖特征,以及女性性别和ACL家族撕裂史,都是明确的危险因素。理解这些因素对ACL撕裂的预防和个性化治疗至关重要。

ACL撕裂的诊断

ACL撕裂的临床评估      在ACL撕裂的临床评估中,常用的有Lachman试验、轴移试验、前抽屉试验及杠杆试验。Guenther等通过对常规检查方式之间进行比较,发现可以通过使用Lachman试验和轴移位试验提升区分部分撕裂和完全断裂的能力。近年来,Zhao等对前抽屉试验进行了改良,并将其称为改良前抽屉试验,这是一种可与主要体格检查试验相媲美的诊断方式,尤其能辨别出胫骨旋转时的松弛情况,也是判断部分ACL断裂准确度最高的一种临床检查法。主要体格检查对比见表1。

影像学在ACL撕裂诊断中的价值    在膝关节急性撕裂的初步评估中,常规正位与侧位X线片是首选检查方式,这不但能发现骨性撕裂,也能提示ACL断裂的间接征象。X线上的典型表现如Segond骨折,常常与ACL撕裂同时存在;同样,胫骨髁间棘骨折也常提示ACL胫骨附着部撕脱。关节镜检查能够直接观察韧带的完整性和撕裂程度,目前仍被视为诊断ACL撕裂的金标准,但其为有创操作,临床应用受限。相比之下,MRI凭借无创性和对软组织的高分辨率优势,已成为临床评估ACL完整性最常用的影像学检查方法。Dung等基于双线性层U-Net开发了一款用于检查ACL撕裂的深度学习模型,他将ACL撕裂分为完整撕裂、部分撕裂及完全撕裂3种不同撕裂程度,结果完整撕裂、部分撕裂、完全撕裂的诊断准确率分别为90%、82%、92%;其中部分撕裂的诊断准确率为82%,高于常规MRI25%~63%的诊断准确率。这为MRI在部分撕裂的识别中准确率不高的困境提供了新的解决方案,明确了ACL撕裂程度,为后续进一步治疗方案的选择提供个性化依据。

部分撕裂治疗策略

临床医生面临的关键挑战是为每位患者选择个性化的治疗方案。这往往需要把患者的年龄、性别及运动水平等纳入综合考量中,进而选择最优个性化治疗方案。对于ACL部分撕裂通常使用保守治疗、骨髓浓缩物和富血小板血浆辅助治疗及手术治疗等方法。

保守治疗      保守治疗对于部分ACL撕裂及运动量低的患者是最常选择的方式。Giummarra等的一项关于非手术管理对部分ACL撕裂的随机对照试验表明,物理引导治疗如太极和普拉提可以在一定程度上改善成年部分ACL撕裂患者的疼痛、自我感觉和股四头肌伸肌力量的提高。Deviandri等的研究表明,中年或低活动需求的患者,先行保守治疗,若病情需要再择期行ACL重建,可能是更为合适的选择。但是,Ferrero等的研究表明,ACL撕裂重建术后膝关节炎的相对风险高于非手术治疗,但样本量较少,仍需大量数据支持。

骨髓浓缩物和富血小板血浆辅助治疗      骨髓浓缩物因其富含多种干细胞及生物活性因子,被认为在部分ACL撕裂修复中具有潜在价值。富血小板血浆因其富含多种生长因子也被广泛研究用于ACL的修复与重建。现有研究表明,骨髓浓缩物能改善肌腱愈合,并加速移植物的韧带化,从而促进术后愈合和恢复。Gill等研究表明,富血小板血浆能加速ACL重建术后早期韧带化和血管新生,这对部分ACL的非手术治疗也具有重要的意义。Centeno等研究表明,对存在轻微回缩且有症状的1、2级甚至3级撕裂患者,注射骨髓浓缩物和富血小板血浆联合制剂的治疗组,其ACL撕裂后的重建率低于ACL重建组,表明该方式具有替代部分ACL撕裂重建术的潜力。

手术治疗     对于伴有膝关节不稳的高强度运动需求或年轻ACL撕裂患者,长期关节失稳将引发膝关节炎,此时就需要进行ACL重建。在Carulli等的研究中,选择性束重建能快速地恢复功能且成功率达95%。

完全撕裂治疗策略

ACL重建术     对于伴有明显膝关节不稳、运动需求较高或年轻的ACL完全撕裂患者,关节镜下ACL重建术仍是目前临床治疗的传统金标准。该术式通过移植物重建断裂韧带,以恢复膝关节稳定性并改善功能。现阶段ACL重建术已由传统重建逐步向解剖重建发展,术式不断优化,其中全内重建技术因具有骨量保留较多、创伤较小及术后疼痛较轻等优势而受到关注。因此,ACL完全撕裂的治疗策略也正由单纯机械性重建逐渐向更强调精准化和微创化的方向发展。

全内联合保残重建术      全内联合保残重建术是在全内重建技术基础上联合保留残端技术的一种膝关节镜下微创手术方式。该术式能减少重建中对组织的破坏,降低术后疼痛,保留更多骨皮质和骨膜,缩短恢复时间,并提高移植物固定的可靠性。Takahashi等通过绵羊实验证明,残端对于细胞增殖、血管再生和本体感受器再生均有积极的作用。然而,该办法操作难度较大,学习曲线较长,且保存残端完整性存在一定难度。过去在逆行钻孔制备胫骨隧道时,常出现残端撕裂的情况。近年来,Yang等发现了一种基于三维影像和机器人辅助的方法,能显著提高钻取骨隧道的精度,降低操作难度,从而获得更好的临床疗效。

修复性治疗    缝合带增强技术  近年来,ACL修复技术逐渐由单纯的缝合向着缝合带增强方向发展。Itthipanichpong等研究表明,多根高强度缝线和缝线带可在康复早期有效防止修复结构逐渐松弛。Saggar等研究表明,该技术可获得良好的临床、功能和组织学效果,且再撕裂率低,同样显示出了良好的功能稳定性以及接近正常的步态参数。ACL缝合带增强技术相较于传统ACL重建术而言虽然失败率较高,但在改善腘绳肌力量及膝关节损伤方面更为有效。

动态韧带内稳定技术  动态韧带内稳定技术是近年来ACL修复中的新兴方法,通过在胫骨近端植入弹簧装置并固定不可吸收缝线,在膝关节整个运动范围内提供持续的后抽屉力,从而达到分散早期愈合应力、促进韧带修复及稳定的目的。Henle等的研究表明,采用动态韧带内稳定技术的ACL修复5年的成功率可达近90%,取得令人满意的效果。然而,动态韧带内稳定技术失败率仍高于传统ACL重建技术,尤其在年轻和运动水平较高的患者中更为明显。

桥增强ACL修复技术   桥增强ACL修复技术是新兴的组织工程修复方法,通过改善生物学环境促进ACL愈合。该技术是通过利用可吸收的胶原支架与患者自体血液混合,在断裂的韧带残端之间形成一座生物桥梁,以此来克服ACL滑膜内位置不利于血凝块形成的限制。Murray等随机对照试验表明,完全中段ACL撕裂,采用缝合修复联合撕裂端间放置蛋白质植入物的桥增强ACL修复术,是ACL重建的可行替代方案。术后2年,该技术与接受自体移植物ACL重建的患者相比具有非劣效性,并且股二头肌力量更优。桥增强ACL修复术组64例患者中,9例(14.1%)接受了ACL重建转换手术;ACL重建组35例患者中,2例(5.7%)需行ACL重建翻修术。经统计分析,两组间的额外ACL手术率差异无统计学意义(P=0.32),提示增强ACL修复术与ACL重建术的2年ACL相关手术风险大致相当。Barnett等随机对照试验表明,在2年随访期中,相较于接受自体韧带重建术患者,接受桥增强ACL修复术患者的症状缓解更早,对股二头肌肌力的恢复更理想,对膝关节功能的恢复满意度更高。Fleming等的研究也同样表明,6年随访结果显示桥增强ACL修复技术与ACL重建术具有相似的效果。总体来看,桥增强ACL修复技术改善了ACL修复的可行性,6年随访结果不亚于ACL重建技术,并且在功能恢复具有一定的优势。

术后康复的关键作用    ACL重建术后康复在决定患者远期预后的各个环节都发挥着不可替代的作用。越来越多的研究表明,早期开始康复治疗不仅安全,还能显著提升功能恢复和本体感觉控制,且不会增加移植物松弛或损伤的风险。与传统康复组相比,早期康复患者在国际膝关节文献委员会(IKDC)主观膝关节评估表、股四头肌力量、关节活动度和本体感觉方面表现更优。康复过程通常持续9个月以上,早期阶段主要关注控制疼痛、减轻肿胀和恢复关节活动度。随后为长期的功能强化阶段,通过加大强度完成本体感觉、力量及动态控制的全面恢复。此外,需要考虑患者的个体因素,如年龄、身体质量指数、吸烟史等对自身康复和手术预后的不良影响。总体来看,术后的康复不仅是为了防止移植物断裂,还需要实现完整功能重建,即恢复正常的肌力对称性和运动表现,保证膝关节功能的长期健康。同时,应遵循循证康复原则,针对患者具体情况进行个性化管理,从而达到最大手术受益,降低手术相关风险,并最大限度地提高患者的生活质量,促进其回归运动。

总结与展望

综上所述,需综合考虑患者的ACL撕裂程度、年龄及运动程度等情况,并对ACL撕裂的危险因素进行宣传及教育。应重点关注ACL是部分撕裂还是完全撕裂,从而个性化地制订治疗方案。尽管目前仍公认重建术是ACL断裂的金标准,但随着一些新技术的不断出现,其观念也在逐渐改变。例如,桥增强修复技术可以成为中段ACL撕裂一种较为理想、创伤较小的替代方法,在部分文献报道中甚至达到了类似于重建术后的功能恢复水平,对于生物学微环境的改善具有一定的促进作用。随着桥增强修复、动态韧带内稳定等技术的发展,以及MRI深度学习模型精准分型和机器人辅助手术的应用,未来ACL撕裂的治疗会向着更加精细化、微创化和更加个性化的方向发展。虽然当前这些新技术的应用仍需要更多的临床数据验证,还远没有达到被认可的程度,但已为患者提供了更多的治疗选择,推迟了膝关节退变的时间,并提高了患者的预后生活质量以及运动回归率。

来源：实用骨科杂志2026年4月第32卷第4期