作者：
随着修复材料和粘接技术的发展，口腔修复学向着微创、仿生不断探索。然而，龈下缺损的重建与修复对于临床医生始终具有较高的技术敏感性，若修复不当可能会侵犯生物宽度、引起牙槽骨吸收甚至造成牙齿拔除。
1998 年，Dietschi 和Spreafico通过深边缘提升术(deep margin elevation，DME)抬升龈壁，使其到达龈上；传统方法如牙冠延长术( crown lengthening)、正畸牵引(orthodontic extrusion) 或二者共同应用，均可使深边缘得以可视化及再定位，但传统方法也存在一些不足，例如暴露牙根面凹陷或根分叉、牙本质过敏、不利的冠根比以及美观缺陷，同时导致修复时间延长。
龈壁提升术通过彻底隔湿并放置成形片，暴露深边缘，使用充填材料提升龈下深边缘，以便于后续修复流程如取模与粘接等；通常，龈壁提升术还与即刻牙本质封闭(immediate dentin sealing，IDS)结合使用，增加修复体粘接强度和边缘密闭性。该术式相较传统方法更微创，可作为牙冠延长术的替代方案，基牙有更高的临床留存率，且相较于牙冠延长术可以减少患者就诊次数，缩短最终修复时间。然而其较高的技术敏感性使得临床医生未能广泛应用，本文将从龈壁提升术的概念、操作流程和效果评价等方面做一综述，以供临床操作参考。
1. 概 念
也有学者将“深边缘提升术”称为“颈边缘重建术(cervical margin relocation)”“冠边缘重建术(coronal margin relocation)” “邻面洞提升术(proximalbox elevation)”，通常均指龈壁提升术。临床医生常常面对广泛深龋和龈下边缘的挑战 ，修复此类患牙时，若龈下深边缘暴露不充分可能导致取模和粘接存在困难。龈沟液和血液常常污染术区使得粘接失败继而出现继发龋。此外，无法在直视下去除龈沟内多余水门汀，存在侵犯生物学宽度的可能。
与此同时，深边缘常伴随牙釉质丧失，粘接界面位于牙本质和牙骨质上，对粘接的持久性也是一个考验。IDS 是指在牙体预备后、终印模制取前，使用粘接剂或粘接剂和流体树脂材料对暴露的牙本质进行封闭。IDS 与龈壁提升术共同应用提高了间接修复体和牙体的粘接强度、抗折性和边缘完整性，并减少了术后敏感的发生。
实行龈壁提升术应当满足以下条件：①术区完全隔离，通常使用橡皮障。②利用成形片准确隔离深边缘并确保完美的边缘封闭。③不能侵犯生物学宽度。满足以上条件的情况下，使用充填材料如复合树脂等，将缺损的深边缘重新定位到牙龈水平或釉牙骨质界以上，便于后续取模与粘接。尽管龈壁提升术具有诸多优点，但目前龈壁提升术的证据支持主要集中于实验室研究和少量临床研究。一项长达12 年研究得出龈壁提升术后行间接修复患牙留存率达到95.9%，复合树脂修复体的老化较全瓷修复体显著；且全瓷修复体的对颌牙观察到更多的磨耗；牙髓治疗对修复体和牙齿的抗折性有负面影响。
2. 操作流程
2.1 橡皮障隔湿及成形片技术
条件允许的情况下，尽可能使用橡皮障隔离术区：①防止唾液、龈沟液及血液等影响粘接效果；②在一定程度上减少治疗过程中产生的气溶胶；③防止修复材料、液体或器械被吞咽或损伤口腔；④在隔离患牙的基础上，在其近远中各增加1~2 颗牙齿暴露于橡皮障视野内，多颗牙齿的隔离可以扩大操作空间，获得更大的视野，同时可以参考邻牙及牙齿排列以放置成形片。
放置成形片需要患牙颊侧壁和舌侧壁有足够牙体支撑，若颊舌侧大范围缺损，可用复合树脂堆塑颊舌侧假壁，再放置成形片，或直接使用圈形成形片。
①通常使用改良成形片，即修剪Tofflemire 成形片高度为2 ~3 mm，降低高度可以增加曲率，使其更容易滑入龈下并紧贴龈壁，使用放大设备观察龈壁与成形片之间未存在任何牙龈组织或橡皮障，配合楔子，形成完美的边缘封闭。
②对于缺损达到釉牙骨质界以下的情况，常存在颈部或根面凹陷，成形片与龈壁之间仍存在缝隙。此时推荐使用“双成形片法(matrix-in-a-matrix technique)”，在成形片与龈壁的缝隙之间，插入长度合适的节段金属成形片，并在两片成形片之间填入聚四氟乙烯胶带，使节段金属成形片紧贴龈壁。
③龈壁提升完成后，可用12 号刀片或刮治器去除多余的粘接剂和充填材料，用牙线检查有无悬突，并使用抛光条进行抛光，还需拍摄咬合翼片以评估边缘密合度。
④对于需要进行牙髓治疗的患牙，建议首先进行龈壁提升(必要时进一步制作假壁)，以便在橡皮障隔离进行牙髓治疗。
2.2 粘接策略
龈下深边缘常伴随牙釉质缺失，存在暴露的牙骨质和牙本质，给粘接带来难度，其粘接策略需要考量。Ismail 等综述显示，对于超过釉牙骨质界的深边缘使用复合树脂进行龈壁提升，其边缘密合度不受粘接策略和粘接剂种类的影响，提示临床医生可以根据个人喜好选择龈壁提升术的粘接策略。采用酸蚀-冲洗技术时，应当避免牙本质的过度酸蚀；采用选择性酸蚀技术时，则应避免对牙本质的酸蚀。
自酸蚀粘接剂或通用型粘接剂，应用于自酸蚀或选择性酸蚀时存在一定优势。一项meta 分析显示，复合树脂修复Ⅱ类洞时，采用橡皮障隔湿及选择性酸蚀技术的修复持久性更好。结合临床实际，使用选择性酸蚀技术及通用型粘接剂可能是更合适的方案。
2.3 龈壁提升材料
龈壁提升目前通常使用的材料有复合树脂类和玻璃离子类。哪种材料最适合龈壁提升尚无定论，然而复合树脂的抛光性能和抗水解性等特点使得其可能作为龈壁提升术的首选。有研究显示，使用复合树脂修复超过釉牙骨质界的深边缘比使用玻璃离子水门汀或树脂改性玻璃离子水门汀修复具有优势。Ismail 等认为复合树脂龈壁提升的边缘完整性优于玻璃离子和树脂改性玻璃离子。一般可使用具有不同黏度的复合树脂如传统膏体复合树脂、流体树脂和大块充填树脂进行龈壁提升，或采用流体树脂垫底+膏体复合树脂共同堆塑，提升边缘闭合性并保证材料强度。
除此之外，一种新型的自粘接复合树脂可能成为龈壁提升的材料之一，此类材料结合了复合树脂的稳定性与玻璃离子水门汀的易用性。Mente 等将MTA(mineral trioxide aggreg-ate)作为近牙槽嵴顶深边缘与成形片之间的封闭材料，结合复合树脂充填，在3~4.5 年的观察期内取得了良好效果。考虑到复合树脂存在聚合收缩，可能会导致边缘脱粘接、微渗漏和继发龋等，因此，具有低聚合收缩和抗菌性能的复合树脂是目前龈壁提升材料的研究方向之一。
3. 效果评价
3.1 粘接强度
龈壁提升材料与间接修复体之间的粘接界面通常被认为是可靠的。体外实验显示，龈壁提升术的主要失败模式存在于牙本质和复合树脂界面，提示牙本质粘接是更应当关注的重点。目前研究显示IDS 有利于直接树脂修复和间接修复的粘接。对龈壁提升表面进行适当预处理以增强上部修复体的粘接性能非常重要。对于龈壁提升后的粘接性间接修复，首选在橡皮障隔离下对龈壁提升表面行氧化铝喷砂处理。应用双组分硅烷偶联剂可以增强直接树脂修复的粘接强度，但对于间接修复体和龈壁提升表面的稳定性是否有益还需进一步研究。
3.2 边缘完整性和微渗漏
由于聚合收缩较少，间接修复体通常被认为优于直接修复。间接修复的成功依赖良好的边缘封闭。有研究显示使用复合树脂龈壁提升的边缘完整性优于玻璃离子和树脂改性玻璃离子。在
Da Silva 等观察到当深边缘位于牙本质上，使用选择性酸蚀+自粘接系统比酸蚀-冲洗粘接系统实现了更好的边缘封闭。有研究发现龈壁提升对于根管治疗后磨牙高嵌体修复的边缘完整性没有影响；对于嵌体修复，也有相同结论。然而，Juloski 等认为间接修复体直接粘接到牙本质的封闭效果可能优于龈壁提升后的边缘；该研究应用微渗漏测试和扫描电镜两种方法来评价龈壁提升的边缘质量，结果发现扫描电子显微镜下观察的龈壁提升边缘完整性和微渗漏评分无显著关联性，并推测原因是扫描电子显微镜放大倍率不足以发现边缘质量缺陷，因此他们认为扫描电子显微镜无法检测龈壁提升的边缘质量，且无法预测边缘封闭效果。尽管部分实验室研究发现间接修复体直接粘接于牙本质的边缘密合度优于龈壁提升材料与间接修复体的边缘密合度，但目前大多数研究并未发现这种差异。
3.3 抗折性
深龋、创伤和牙髓治疗都会改变和降低牙齿的抗折性。Falahchai 等研究显示，当进行桩核冠修复时，龈壁提升组的抗折性高于部分牙本质肩领的冠延长组，且和完整牙本质肩领的冠延长组抗折性差异无统计学意义。Theisen 等使用复合树脂龈壁提升后经热机械负荷循环，随后行嵌体修复，进一步经热机械负荷循环并检查其抗折性，发现龈壁提升对基牙抗折性无不利影响，提示可以保留龈壁提升的复合树脂作为永久修复的一部分。
有学者则发现牙髓治疗后的上颌前磨牙进行髓腔固位全瓷冠修复，龈壁提升可以显著提升基牙的抗折性，且使用大块充填树脂较复合树脂提升抗折性更显著。Grubbs 等研究发现，使用玻璃离子、树脂改性玻璃离子、复合树脂或大块充填复合树脂进行龈壁提升后，基牙的抗折性在统计学上无显著差异。
Vertolli 等研究结果显示，龈壁提升可以减少CAD/ CAM 瓷嵌体的折裂发生，但未对基牙的抗折性进一步研究。Bresser 等研究显示龈壁提升对抗折性能没有显著影响，且不会改变折断类型和可修复性，牙尖覆盖的修复体可以提高抗折强度。Il-genstein 等对根管治疗后磨牙行高嵌体修复并研究其折裂情况，得出龈壁提升对于基牙抗折性没有影响。基于诸多实验室研究结果，目前可以认为龈壁提升对基牙的抗折性没有不利影响。
3.4 牙周健康
目前临床研究大多数是在严格的病例选择和较小的样本量中进行的，龈壁提升术后的精细抛光和患者良好的口腔卫生习惯是获得稳定修复结果的条件之一。除了刷牙外，建议使用牙间隙刷等特殊清洁设备，以预防牙龈炎症。龈壁提升术后进行定期随访和维护同样有利于保持牙周健康。一般通过临床附着水平( clinical attachment level，CAL)、探诊深度(probing depth，PD)、探诊出血指数(bleeding on probing，BOP)、牙槽骨水平(cr-estal bone level，CBL)等指标来评估龈壁提升的临床效果。
牙周组织是口腔修复学的基础，尽管临床医生通常首选龈上边缘来维持健康的牙周组织，但许多临床情况，例如预先存在的深边缘、美观要求或保留基牙的需要，可能需要设计龈下边缘。侵犯生物学宽度的修复体边缘与牙周炎症和牙周支持组织的丧失有关。
Gargiulo 等于1961 年研究得出上皮附着的平均值为0.97 mm，结缔组织附着的平均值为1.07 mm，合计为2.04 mm，该值通常被认为是生物学宽度的平均值。然而，生物学宽度存在相当大的个体差异，因此难以根据meta 分析计算的平均值来评估修复体是否侵犯了生物学宽度。局部麻醉下的牙周探诊和穿龈探查有助于确定特定部位的生物学宽度。
尽管目前多数临床研究认为，龈壁提升对于各项牙周指标无不利影响，但相关证据尚不明确。一项为期12 个月的随机对照临床试验显示，龈壁提升术组的BOP 和CBL 与牙冠延长术组无显著差异，提示两者皆可获得满意的临床效果。然而，Ferrari等的临床研究发现在龈壁提升部位，探诊出血更频繁地发生。
Bertoldi 等研究认为，就生物学宽度而言，龈下复合树脂修复体具有与未经处理的天然牙根表面相似的炎症浸润，可以与牙周健康相容。对于龈下复合树脂，长上皮结合是牙周组织附着的唯一形式，且无法形成结缔组织附着。也有研究发现，一部分修复体侵犯生物学宽度导致牙周炎症，而另一些则不会，需要更多研究来明确其原因。因此，需要进行足够样本量的进一步研究，以确定龈壁提升术后是否可以维持稳定且长期的牙周健康。
4. 总结与展望
龈壁提升术因微创、便捷，可以作为传统牙冠延长术和正畸牵引的替代方案，前提是严格的适应证选择和完善的操作流程以及术后定期随访和精心维护。但目前仍缺乏高质量的随机临床对照试验，进一步研究需要更大的样本量和更长时间的随访。与此同时，应当关注患者的需求与感受，如治疗费用、治疗周期、舒适度和满意度等，结合实际情况设计并选择更合理的治疗方案。
来源：王鲁涛，夏昕雨，范佳燕，等.龈壁提升术操作流程与效果评价的研究进展[J].口腔医学，2025，45(07)：550-555.DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.07.012.
我要投稿
