作者：李 雪，蒋瑞芳，王丽婷，李 华，中国人民解放军总医院第一医学中心口腔科

上颌窦底提升（maxillary sinus floor elevation）或上颌窦底骨增量（maxillary sinus augmentation），是针对上颌窦气化、牙槽骨吸收或解剖发育因素导致的上颌窦底过低、牙槽嵴高度不能满足种植体长度要求的病例，将上颌窦黏膜抬起，植入骨增量材料，同期或分期植入种植体。主要包括穿牙槽嵴顶上颌窦底提升技术（内提升）和侧壁开窗上颌窦底提升技术（外提升）两种术式。

据统计，上颌窦底提升术的总体成功率高于95%，但仍存在一定的并发症风险。最常见的术中和术后并发症分别是上颌窦黏膜穿孔和上颌窦炎，且二者存在一定的关联性。上颌窦黏膜术中穿孔可能会导致骨粉进入上颌窦腔，增加细菌感染风险，破坏上颌窦的生理状态，发生术后上颌窦炎的几率明显增加。

在上颌窦底提升术前需仔细检查上颌窦的解剖和生理状态，评估手术风险；术中需谨慎、规范地操作，降低黏膜穿孔的几率；术后需严格监控并及时处理并发症，方能提高上颌窦底提升术的成功率和可预期性。学者们不断地在术式和工具等方面对上颌窦底提升术进行改进，包括辅助使用内窥镜（endoscope）。内窥镜具有自带光源、放大视野的特点，配合成像系统，可以实时呈现术区画面，并且带有不同的直径和角度，可以从细小的孔道进入腔隙内，使得手术更加精准、微创。

1901 年，A.Hirschmann 首次使用直径约5 mm、由膀胱镜改良的内窥镜从拔牙窝进入上颌窦内，拍摄了第一张慢性上颌窦炎的照片。经过百余年的发展，目前内窥镜已成为耳鼻喉科的常用工具。同时，在口腔科的治疗中也有不少应用，如颞下颌关节手术、牙髓治疗、牙周治疗、种植窝预备等。

1997 年，Engelke等首次将内窥镜引入上颌窦底提升术中，用于观察术中黏膜穿孔的情况。之后，有诸多研究报道了内窥镜在上颌窦底提升领域的应用但是尚无相关的中文综述。本文就内窥镜在上颌窦底提升术前评估、辅助手术和术后并发症处理等方面的应用作一简要综述，以期为临床实践提供参考。

1. 术前：上颌窦评估和上颌窦内病变的处理

所有拟行上颌窦底提升的患者均需要进行详细的术前影像学检查和病史追溯，当二者提示上颌窦异常时，应建议患者到耳鼻喉科（Ear-Nose-Throat，ENT）进一步诊治，必要时进行鼻内镜检查。鼻内镜可用于评估鼻黏膜、鼻中隔、鼻甲、鼻道、鼻窦腔和窦口鼻道复合体的情况，在上颌窦底提升术前评估上颌窦的解剖和生理状态，必要时对上颌窦病变进行处理。

上颌窦底提升的相对禁忌症包括解剖结构异常引起的上颌窦引流不畅（如泡状鼻甲、鼻中隔偏曲等）、药物无法控制的上颌窦炎、体积较大的上颌窦囊肿以及良性肿瘤等。此外，上颌窦黏膜增厚也是影响术后上颌窦引流的重要因素。

Carmeli 等发现当CT中上颌窦黏膜出现环形增厚且厚度>10 mm 时，术后发生上颌窦开口堵塞的风险达100%，发生术后上颌窦炎的几率显著增加。因此，若术前发现患者存在上述问题，通常需要先行手术治疗去除后，再行上颌窦底提升术。传统的手术采用Caldwell-Luc 术式（又称柯陆氏手术或上颌窦根治术），在尖牙窝凿开上颌窦前壁进入窦腔，彻底清除病灶，同时刮除上颌窦黏膜，并在上颌窦内侧壁下鼻道开窗。但该术式的主要缺陷是彻底刮除了上颌窦内的正常黏膜，破坏了上颌窦正常的解剖结构和生理功能，术后并发症高发。

1986 年Kennedy 等提出了功能性鼻窦内镜手术（functional endoscopic sinus surgery， FESS）的概念，认为轻病变的鼻窦黏膜有可逆性转归的可能性，应予以保留。鼻内镜设备由手术器械、搭配冷光源的具有放大效果的内镜、动力系统（切割吸引器）、手术监视记录系统及影像导航系统等组成。鼻内镜上颌窦手术是在局麻或全麻下，从中鼻道入路，找到上颌窦自然开口，行上颌窦自然开口扩大术，以保障上颌窦腔的引流通畅；术中还可清理上颌窦内的息肉、增厚的黏膜和囊肿等病变，同时保留上颌窦的正常黏膜，从而达到恢复上颌窦正常功能的目的。

常规由耳鼻喉科医生先行手术治疗去除上颌窦内病变，愈合3~6 个月后再行上颌窦底提升术。2010 年，Felisati 等首次报道了在全麻下由耳鼻喉科和口腔科医生同期处理此类上颌窦病变（相对禁忌症）并行上颌窦底提升，4~6个月后植入种植体，取得了良好的效果。之后，陆续有学者报道了FESS与上颌窦底提升术同期进行的研究。但也有学者认为，对于伴有脓涕、上颌窦脓肿、上颌窦真菌感染的患者，应将FESS 和上颌窦底提升术分期进行，以免增加植骨材料感染的风险。

2. 术中：辅助上颌窦底提升

上颌窦底提升术中最常见的并发症是上颌窦黏膜穿孔，黏膜穿孔会显著增加术后上颌窦炎和上颌窦成骨不足和/或种植失败的风险。尤其是经牙槽嵴顶上颌窦底提升术，其操作具有一定的盲目性，术中利用valsalva 实验检测黏膜穿孔的方法存在一定误差，且有扩大黏膜穿孔范围的风险。内窥镜是检测上颌窦黏膜穿孔较为可靠的方法，操作方法是选择合适角度的内窥镜（主要是0°、135°）插入上颌窦内进行观察，作360°旋转即可看清上颌窦内各壁，内窥镜直视下正常上颌窦黏膜呈乳白色半透明状，黏膜下可见红色血管网，仔细观察可见黄色的骨壁。

内镜系统自带的摄像头可以将放大的画面实时传送至显示屏上，术者可以观察到清晰的术区情况，评估黏膜状态。但是内窥镜要求术者进行相关训练，且需要1 名助手进行良好配合；术者需要熟悉解剖结构，熟练操作，否则会延长手术时间，增加患者创伤。内镜需要良好的视野，若上颌窦内存在严重病变、血管损伤、使用抗凝药等因素可能导致术中出血、视野不清。

有部分研究在骨凿法或水压法提升上颌窦底黏膜后，在植骨前将内窥镜由牙槽嵴顶进入上颌窦黏膜下区域，检查上颌窦黏膜的完整性。该方法的优势在于内窥镜入路与上颌窦内提升入路一致，在不增加创伤的前提下明确黏膜状态，提高手术的安全性，若发现黏膜穿孔可以及时修补。

也有研究在尖牙窝或上颌窦外侧壁磨除小面积的骨壁，在上颌窦内提升术中，将内窥镜同步插入尖牙窝处小孔内，自上颌窦腔处观察术区。该方法的优势是可以动态监测内提升术中的各个环节，可以观察到上颌窦底骨壁的青枝骨折，实时监测上颌窦黏膜的完整性，指引术者安全地植入种植体，在植骨材料和种植体植入后还可以观察到上颌窦黏膜“穹窿样”的改变，并监测有无骨粉泄漏。

因为上颌窦黏膜穿孔可能发生于植骨材料和种植体植入后，由于张力过大，骨粉穿破黏膜进入上颌窦腔。因此，从尖牙窝或侧壁入路的内窥镜不仅可以监测提升术中的黏膜状态，还能验证植骨材料和种植体植入后的黏膜情况，手术的安全性进一步提高。不足之处在于需磨除部分骨壁，破坏黏膜的完整性，为患者带来额外的创伤，建议使用直径较细的内镜。从尖牙窝处进入时，要注意眶下孔和鼻腔外侧壁的位置，了解内镜触及的范围，避免对鼻腔侧壁和眶底造成损伤；同时要注意牙根的长度，避免损伤牙根。

Gandhi建议在尖牙窝或上颌窦侧壁开窗处覆盖胶原膜，避免黏膜长入。Elian等结合了两种入路进行上颌窦内提升，分别使用70°镜和0°镜从种植位点根尖区的上颌窦外侧壁和牙槽嵴顶入路观察黏膜的状态，内镜检测的上颌窦穿孔率为16.6%（2/12）。内窥镜的应用还在一定程度上扩大了上颌窦内提升的适应证。传统的共识认为上颌窦内提升创伤更小，当上颌窦底骨高度≥5 mm，首选上颌窦底内提升；当骨高度≥5 mm 时，应选择上颌窦外提升术。目前有多种改良上颌窦内提升术式，包括球囊技术、水压法、超声骨刀法等，旨在提高手术的微创性，降低患者的不适感，减少黏膜破裂风险，但都未能从根本上改变上颌窦内提升“盲视”的特点。

与其他改良术式不同，内窥镜的引入增加了上颌窦内提升术的“可视性”。周延民团队在牙槽嵴顶剩余骨高度严重不足（3~5 mm）的患者中，从牙槽嵴顶处辅助使用内窥镜，全程监控黏膜的提升情况，成功完成了数例骨凿法上颌窦底内提升术，提升的骨高度最高可达8 mm。但是需要注意的是，骨高度严重不足的内提升手术有较高的技术敏感性，黏膜破裂风险较大。虽然有内窥镜的辅助，但仍需要术者仔细评估、谨慎操作，其可行性需要进一步观察验证。虽然侧壁开窗上颌窦底提升术相比经牙槽嵴顶上颌窦底提升术，能更直接地观察到黏膜的状态。但由于上颌窦结构的复杂性且受限于侧壁开窗入路的特点，上颌窦内侧壁（鼻腔外侧壁）黏膜剥离不充分，导致上颌窦黏膜提升高度和植骨量不足，也是常见的并发症之一。

在上颌窦外提升术中可将内窥镜深入至上颌窦内侧壁，减少盲目探查，降低黏膜剥离的难度。内镜光源充足，分辨率高，加强了术野的清晰度，可以减小上颌窦侧壁开窗的面积，使手术更加微创。此外，上颌窦内存在骨嵴或分隔、颊腭侧骨壁之间角度30°、窦底不平坦及骨高度严重不足等情况会增加上颌窦黏膜穿孔的风险，使用内镜辅助手术可以补偿肉眼观察的盲区，降低黏膜穿孔的发生率。

Gandhi在上颌窦外提升术中，种植体植入后，还会用内镜在上颌窦腔内观察5~10 min，检查是否有黏膜穿孔和出血。皮雪敏等在66 名患者72 例侧壁开窗上颌窦底提升术中用光纤内镜观察上颌窦黏膜的上皮层、固有层和骨膜层的状态。术者发现当仅有骨膜层破损或穿孔，但固有层和上皮层未受破坏时，肉眼无法辨别且Valsava 试验呈阴性。但是这些病例的黏膜极薄且脆弱，极易发生穿孔，需要覆盖可吸收胶原膜进行“预防性修补”。

Andreasi等报道了在内提升过程中内镜从尖牙窝处进入，在上颌窦黏膜意外穿孔后，在内镜辅助下松解、剥离穿孔处周围的黏膜，进而植入胶原蛋白海绵、骨粉并同期植入种植体，未发生明显的术后并发症。因此，光纤内镜在识别上颌窦黏膜穿孔、黏膜损伤方面起到了一定的作用，可提升术者对上颌窦黏膜状态的把控，减少因穿孔导致植骨材料进入上颌窦腔、植骨材料发生感染等并发症的产生，一定程度上提高了手术的成功率。

此外，对于需要行二次上颌窦外提升的病例，由于首次手术后黏膜可能发生炎症性或纤维性愈合，且黏膜较薄，手术难度增加。辅助使用内窥镜，有助于识别愈合不良的黏膜，进行仔细的剥离，提高二次手术的精确性和成功率。因此，对于术前评估可能存在高风险的病例，建议在内镜辅助下进行上颌窦底提升。

3. 术后：辅助并发症的处理

3.1 种植体脱入上颌窦

种植体脱入上颌窦是一种少见但棘手的种植并发症，发生的原因包括种植体初始稳定性不足、术者操作失误、上颌窦黏膜穿孔、鼻腔和上颌窦腔内的压力变化、机体自身的免疫反应、咬合设计不正确等。脱入上颌窦的种植体可能诱发上颌窦炎症，还可能移位至邻近的蝶窦、筛窦、眶底、颅前窝等重要解剖结构，引发眶底蜂窝织炎和视神经损伤、脑膜炎或脑脓肿，或者误吞进入消化道或气管，危及生命。

对于脱落的种植体，即使未发生感染或损伤，也应及时取出。取出种植体主要通过两个途径：口内入路和鼻腔入路，经中鼻道的上颌窦窦口入路或联合下鼻道造口术行鼻内镜手术是常用术式之一。通常使用合适角度的内镜从中鼻道上颌窦开口处进入，探查寻找种植体，借助高压生理盐水冲洗窦腔将种植体移至有利位置后使用弯头吸引器或角度钳取出。该入路有利于疏通和扩大上颌窦窦口，保持其通畅性，上颌窦腔内的纤毛运动指向上颌窦开口，有利于异物排出和炎症引流，更符合上颌窦的生理特点。

尤其当种植体引起上颌窦感染、黏膜炎症性反应、上颌窦开口堵塞或种植体移位至筛窦、额窦等邻近结构时，鼻内镜手术是更微创的治疗选择。但是当种植体位于较深的牙槽隐窝时，该入路效果不佳，可联合使用下鼻甲造口术或联合口内入路，如经上颌窦侧壁开窗或牙槽嵴顶入路。口内的入路也可用内镜辅助种植体的定位。但是，当上颌窦内异物较大甚至被纤维肉芽组织包裹形成囊肿，内镜的入路直径较窄，较难将其取出，需采用Caldwell-Luc 手术。

3.2 术后上颌窦炎

约有10%～26% 的上颌窦底提升患者在术后会经历一过性的上颌窦炎，约2%～5% 的患者会发生慢性上颌窦炎。治疗术后上颌窦炎首选抗生素和解充血剂，但是对于比较顽固的炎症，药物治疗效果不理想，可行内镜手术治疗，及早去除感染源。

Jiam 等报道了9 例上颌窦底提升术后药物治疗无效的难治性上颌窦炎，大部分患者有鼻塞、脓涕、压痛等症状。他们采用从中鼻道进入的FESS 成功治疗了上颌窦炎，其中5 位患者保留了种植体。该研究认为采用FESS 手术配合大量冲洗，可以有效治疗上颌窦炎，不必去除植骨材料和种植体。但也有学者认为植骨材料是引发术后上颌窦炎的感染源，需清除。

还有研究报道了上颌窦底提升并植入种植体16 年后发生上颌窦炎及口腔上颌窦瘘，采用FESS 清除了上颌窦炎症，并同期进行骨块移植修补口腔上颌窦瘘。内镜手术是治疗术后上颌窦炎的有效方式，但以下几种情况还需联合口内入路才能彻底清除感染：①种植体感染且根尖突入上颌窦；②植骨材料从上颌窦无法完全清除；③存在口腔上颌窦瘘。此外，内窥镜还可用于治疗术后上颌窦囊肿，辅助上颌窦内侧壁出血的血管结扎等。

4. 总结

综上，内窥镜在上颌窦底提升领域具有一定的应用价值，它可以在术前辅助上颌窦解剖和生理状态的评估诊断，必要时对上颌窦内病变进行处理；术中可以辅助上颌窦黏膜剥离、检测黏膜穿孔，术后对手术并发症进行及时监测和处理，对提高上颌窦底提升术的成功率有积极的作用。但是由于所需设备和器械复杂，且价格昂贵，对场地空间要求高，部分内镜手术还需要在专门的手术室全麻下进行，限制它成为上颌窦底提升术中椅旁的常规辅助工具。

此外，上颌窦底提升术前病变和术后并发症的处理通常需要耳鼻喉科医生进行操作，内镜辅助的上颌窦底提升术也需要经过系统训练的口腔科医生方能操作设备，需要医生对相关解剖知识和器械的应用熟练掌握，增加了人力成本和培训的成本。

作为口腔医生，需要了解内镜这个有利的工具，为上颌窦底提升手术保驾护航，同时在必要时应请耳鼻喉科医生会诊，进行多学科的联合诊治。目前关于内镜在上颌窦底提升术中的应用研究以病例报道及回顾性临床研究居多，缺乏高质量的随机对照研究。还需要更多的研究来证实内镜在上颌窦底提升术方面的应用价值。

来源：李雪，蒋瑞芳，王丽婷，等.内窥镜在上颌窦底提升术的应用[J].口腔颌面修复学杂志，2025，26(04):304-309.DOI:10.19748/j.cn.kqxf.1009-3761.2025.4.011.