病例呈现
本例为11月龄女性患儿，因发现左眼眼内肿块转诊就诊。患儿母亲主诉患儿自出生后从未出现正常视觉行为；患儿为孕31周4天出生，既往存在整体发育延迟，携带16p12.2
1. 查体结果：患儿双眼均无固视与追随功能，眼前节检查未见异常，双眼水平角膜直径均为10.0mm；
图1 a. 右眼广角眼底照相（Retcam Envision）。可见全视网膜脱离，视网膜卷曲成细条状与视盘相连（箭头），其前方呈膨大状，条索内可见可疑肿块（星号）。b. 左眼广角眼底照相（Retcam Envision），聚焦于晶状体后部肿块。肿块前表面可见灌注血管（箭头）。
2. 眼眶
图2. a.眼眶T1加权磁共振成像。左眼球内见一肿块，相对于玻璃体呈高信号（箭头）。b.眼眶T2加权磁共振成像。左眼球内见一肿块，相对于玻璃体呈等信号（箭头）。c.眼眶弥散加权成像。左眼可见弥散受限（箭头）。d.眼眶注射钆对比剂后T1加权成像。左眼可见Y形分布的强化灶（箭头）。
图3. 左眼B型超声。玻璃体腔内可见不均质高回声肿块，其内可见可疑小点状钙化灶（星号）。
基于上述结果，临床初步考虑为双侧视网膜发育不良，不能排除双眼同时发生视网膜母细胞瘤，转诊行二次评估。血清学基因检测结果显示，未检出生殖系RB1致病变异及双侧视网膜母细胞瘤常见的13q染色体缺失。后续为明确诊断，对双眼均实施房水液体活检，利用低浓度的游离DNA进行活检，检查结果显示 ，未检出活动性视网膜母细胞瘤典型的拷贝数改变模式，也未检出视网膜母细胞瘤相关的致病突变，成功排除了视网膜母细胞瘤诊断。
综上，临床给予推定诊断为家族性渗出性玻璃体
病例讨论
多数视网膜母细胞瘤可通过临床检查和影像学明确诊断，但对于表现不典型的病例，明确诊断仍存在挑战，既往仅能通过眼球摘除后的组织病理学获得确诊，无法保留眼球的情况下给患儿带来极大创伤[3]。由于直接活检存在肿瘤播散风险，一直是视网膜母细胞瘤诊断的禁忌症[2]。
影像学是鉴别视网膜母细胞瘤与其他类似表现疾病的重要辅助手段，典型视网膜母细胞瘤的MRI表现为异质性肿块，T1加权像信号高于玻璃体、T2加权像信号低于玻璃体，伴中等对比强化和弥散受限，本病例左眼肿块仅在前缘可见局限性的对比强化和弥散受限，不符合典型视网膜母细胞瘤的弥漫性改变，仅凭影像学无法排除本病[4]。此外，现有研究提示16p12.2缺失可对应多种表型，且已有视网膜母细胞瘤合并16p12.2缺失的病例报道，因此本例必须明确排除视网膜母细胞瘤诊断。
近年房水液体活检技术的发展解决了这一临床难题，现有研究证实房水液体活检可安全获取肿瘤来源游离DNA，可用于视网膜母细胞瘤的诊断、预后评估和疗效监测，对于不典型病例的诊断有明确的辅助价值[5]。本病例房水活检未检出视网膜母细胞瘤相关的分子异常，支持排除诊断，最终推定诊断为FEVR，FEVR本身为临床异质性疾病，可表现为视网膜脱离、纤维血管团块，本例表现为模拟视网膜母细胞瘤的大块眼内病变，属于不典型FEVR的范畴。
结论
本病例为一例表现不典型的儿童眼内肿块，通过房水液体活检获得了明确的分子证据，成功排除了视网膜母细胞瘤诊断，提示房水液体活检可安全有效地应用于诊断不明的儿童眼内肿块的鉴别诊断，帮助临床制定合理的随访治疗方案，避免不必要的创伤性治疗。
医脉点评
儿童眼内肿块诊治时，排除视网膜母细胞瘤是首要目标。但直接活检风险高，易致肿瘤种植转移，因此这类疑难病例长期缺乏可靠的确诊手段。本例的诊疗思路为此提供了有价值的临床参考。本例患儿存在先天性染色体异常与双侧眼部发育畸形，且影像学有部分视网膜母细胞瘤表现，常规检查无法确诊。为此引入房水液体活检，该法避免直接活检风险，同时获取确切分子诊断依据，结果支持排除视网膜母细胞瘤，避免了眼球摘除等激进治疗，全程合理合规。房水液体活检近年来发展迅速，已逐步应用于临床，本病例再次证实了该技术在此类疑难病例中的鉴别效能，为类似情况提供了可借鉴的临床路径。
参考文献
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