青光眼作为需要终身控制眼压和监测视神经变化的眼部疾病，属于慢病管理范畴。慢病管理流程主要包括个人健康信息收集与管理、慢病风险及病情评估、干预与治疗、随访及效果评估。

中国慢病管理模式不断成熟，建立了慢病自我管理模式、社区全科慢病健康管理模式和“三师共管”慢病服务模式等，为慢性病患者提供全生命周期治疗和康复服务。青光眼慢病管理需要整合公共卫生、医疗机构、社区3个服务体系及其资源，搭建由医疗机构、社区、家庭及个人组成的青光眼慢病分层管理平台，逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗形式。青光眼慢病管理评估指标：（1）青光眼患者随访依从性、用药依从性、青光眼疾病认知度；（2）目标眼压达到情况；（3）视神经和视觉功能稳定情况；（4）生命健康相关指标、眼表状态改变情况；（5）视觉和心理康复需求。

青光眼慢病管理的首要目标是患者和公众重视和主动参与。通过多渠道、多途径宣讲科普，让大众和患者认识到青光眼的危害和控制方法，提高对疾病的认知，了解治疗目的，树立慢病管理意识，积极配合医师管理病情，才能达到最佳诊疗效果。

1.科普对象：包括青光眼患者及家属、社会大众和医务工作者。

（1）青光眼患者及家属：对患者及家属进行系统健康教育，有助于增加患者及家属对青光眼疾病相关知识的认知，提高医嘱的执行率，从而保障治疗效果；掌握眼药的正确使用方法，改变可能影响疾病的不良生活方式和习惯，延缓视功能进一步损伤，以期保持或改善现有视功能。

（2）社会大众：社会大众对于青光眼的认识和了解程度较低，普通大众和正在接受治疗的患者对青光眼相关知识的知晓率分别为33.3%和74.4%。因此，帮助大众了解青光眼十分必要，有助于对青光眼高危人群做到早期筛查、早期诊断和早期治疗。

（3）医务工作者：医疗机构的全体医务工作者需要参与青光眼的科普教育，从而提高医护人员的科普能力和质量。其他相关科室的医师、基层医师和社区全科医师，也应熟知青光眼的临床表现和体征，避免发生误诊和漏诊，以提高青光眼患者的发现率，并实现及时转诊。

2.科普内容：主要包括疾病知识、生活方式、心理干预和自我管理。患者对青光眼缺乏认识，开展相关科普教育以普及青光眼知识，有助于提高患者的治疗依从性和随访依从性，从而减缓疾病进展，避免失明。保持健康的生活方式和积极适度的有氧运动，可协同降低青光眼的发病风险，并引导公众形成健康的饮食习惯和提高睡眠质量。针对不同的疾病阶段，科普教育传递的内容重点不同，例如向青光眼早期患者重点传递疾病相关知识，向中晚期患者科普治疗依从性的重要性等。

通过宣传心理健康理念，帮助大众建立良好的心理状态，提高生活质量。应告知患者个体化治疗的目标，鼓励患者定期监测眼压，并做好数据记录和保存，使医师更了解患者的病情进展情况。社区医疗机构和患者自我规律监测眼压，均可为临床医师进行临床决策提供重要参考，从而避免治疗不足或过度治疗，更为有效控制青光眼。

3.科普途径：包括以下3个途径。

（1）大众科普：利用互联网平台，建立健康科普网站、官方或自媒体账号（如微信公众号、小程序）等，发布健康科普文章、视频等内容；每年爱眼日和世界青光眼周组织青光眼科普活动，提高大众对青光眼的认知和预防意识。

（2）社区科普：社区医疗机构提供健康咨询服务，解答大众对于青光眼的问题；同时，对社区全科医师加强培训管理，对青光眼高危人群开展健康筛查，为大众提供全面的眼健康保障。

（3）医疗机构内科普：医疗机构在内部通过设立宣传展板，举办健康讲座，制作健康宣传资料等方式，向患者和大众普及健康知识。将科普内容制作成漫画或视频，使患者感兴趣且易于理解，并便于获取，从而促进患者自我管理。同时，非青光眼专科的医务工作者也定期进行科普学习。

目前我国青光眼检出率较低。对青光眼高危人群进行全面的病史评估和眼科检查，必要且具经济效益，是青光眼慢病管理的重要一环。

1.确定青光眼高危人群范围：以下是青光眼的高危因素。

（1）年龄在50岁以上：建议均接受青光眼筛查，具有青光眼其他高危因素者需要更早或更频繁进行眼科检查。

（2）高眼压：在中央角膜厚度≤555 μm的前提下，使用Goldmann眼压计3次不同时间检测的眼压均大于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（3）具有青光眼家族史：尤其在血缘一级亲属中有确诊青光眼者。

（4）高度近视眼或远视眼：近视等效球镜度数≥6.00 D，远视等效球镜度数≥2.00 D。

（5）需要长期服用糖皮质激素药物。

除此之外，浅前房、窄房角，糖尿病、高血压、低颅压、低体质量指数、偏头痛、雷诺综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停等，与青光眼也具有相关性，存在以上因素者应重视青光眼筛查。

2.结合多病种进行社区青光眼筛查：增强基层社区医疗机构对青光眼筛查的认识，提高识别青光眼的能力，是将青光眼慢病管理从以治疗为主向以预防为主转变的首要步骤。社区医师在青光眼高危人群早期筛查方面应发挥关键作用。社区医师主要工作包括识别高危人群、开展初步筛查以及进行健康教育等。

社区青光眼筛查具有一定的可行性。建议开展青光眼、糖尿病眼病、老年性黄斑变性、白内障等多种眼病的联合筛查，及时干预治疗，可有效降低致盲率，具有良好的社会经济学效益。建立社区初级眼保健，辅助完善全身疾病诊断及转诊体系。目前较为经济的筛查方案为对本社区的高危人群进行视力、眼底、眼压、周边前房深度4个指标检查。免散大瞳孔眼底照相简便快速，可留下客观资料，且具备良好的灵敏度和特异度，是较为理想的眼底检查方法。此外，眼底照相还可筛查除青光眼外的多种眼底疾病，方便资源整合。

3.重视青光眼机会性筛查：青光眼机会性筛查分别基于体检中心、常规眼科门诊和屈光视光中心。基于体检中心的青光眼筛查是青光眼早期诊断的重要途径，因此建议将眼压和眼底（视盘）照相纳入常规体检项目中。在常规眼科门诊，眼科医师应有意识进行青光眼相关检查，避免漏诊青光眼。由于高度近视可引起视盘和视网膜病变，也是青光眼的危险因素，因此对到常规眼科门诊或屈光视光中心验光配镜的高度近视眼患者，应进行青光眼筛查。

4.使用高效的筛查工具：采用人工智能大语言模型辅助技术，可提高早期青光眼的筛查率，减少漏诊和误诊，提升青光眼的筛查效率，扩大筛查人群，并简化眼科医师的工作。人工智能的预测准确性和广泛适用性有待进一步提高，但未来具有极大的应用场景。

中国现行的医疗制度引导患者在社区医疗机构进行首诊，重症疑难杂症在社区与高级别医疗机构间进行双向转诊，实现高效利用社会卫生资源，有效引导患者分流和分级救治，促进实现疾病的“初缓期进社区，急重期进医疗机构，康复期回社区”的良性循环。

患者在社区或基层医疗机构眼科就诊，根据症状和体征，进行初步判断后及时转诊。若患者视力模糊、头痛、眼痛等症状明显，则需要在给予紧急处理前提下，尽快转诊至具有眼科专业的高级别医疗机构。应建立快速转诊绿色通道，确保急症患者尽快得到救治。出现以下1个临床体征者，即眼压>21 mmHg、视杯与视盘垂直比>0.5、周边前房深度<1/3角膜厚度（采用裂隙灯检查法），建议转诊至高级别医疗机构。建立随访机制，明确患者的转诊依从性，分析拒绝转诊的原因和危险因素。

青光眼为慢性进展性眼病，控制病情和保护视功能的关键在于进行长期、规律的随访管理。无论患者是否接受过抗青光眼手术，随访管理均是影响青光眼进展的重要环节，可显著提升患者的治疗依从性，并改善患者对疾病的认知。随访的根本目的在于通过持续监测，确保眼压处于目标范围内，并及时发现视神经和视野的进展性损伤，从而最大限度保护患者现有的视功能，维持或改善生活质量。

1.引导社区档案管理并完善药品配备：对青光眼患者实施社区管理，可显著提高患者随访的依从性，改善患者对疾病的认识。推荐病情稳定的患者转诊至社区医疗机构，建立患者档案，进行慢病管理。在建立完善的社区药品目录评估机制的同时，合理调整社区药品目录，引导患者合理下沉就诊，使青光眼患者在方便配药的同时，于社区医疗机构可监测基本指标，如眼压。

因多数青光眼患者需要长期眼部用药，药物本身及其防腐剂可对眼表造成损伤。为减少患者的用药次数和减轻眼表损伤，增加患者用药依从性，建议社区医疗机构配备无防腐剂的抗青光眼药物。研究结果显示，无防腐剂的人工泪液可减轻抗青光眼药物对患者眼表的损伤，因此社区医疗机构可同时配备相应的人工泪液类药物。

2.二级医疗机构随访：建立“市-区-社区”“市-县-乡镇”慢性眼病综合防治服务体系，由全科医师参与患者筛查、随访和转诊，二级医疗机构眼科专家定期到基层医疗机构坐诊或开展网络门诊，三级医疗机构定期与二级医疗机构进行网络会诊，实现“全专合诊”，为青光眼患者提供高效便捷的就医服务，同时也提升基层医师的专业技能和服务能力。病情平稳的青光眼患者每季度在二级医疗机构完成进一步眼部情况评估，发现问题及时调整治疗方案。对于视力残障或合并抑郁或焦虑状态的青光眼患者，有条件的医疗机构应联合多学科，开展视觉和心理康复治疗。社区医疗机构和二级医疗机构随访项目和推荐频次见表1，病情出现变化可调整随访频次，协助患者转诊至上级医疗机构。

3.特殊人群的随访：主要包括以下人群。

（1）青光眼合并妊娠：应与有生育愿望的育龄女性青光眼患者共同探讨孕前和孕期的青光眼治疗策略。建议由眼科医师、产科医师共同管理妊娠期青光眼患者，以减少妊娠期眼压波动及降眼压药物剂量调整对母体青光眼程度和进展的影响，以及青光眼治疗对胎儿生长发育的潜在干扰。

目前尚缺少妊娠期青光眼患者的眼压数据，需要开展大样本研究以明确其波动规律。现有研究结果提示，高雌激素水平可导致眼压下降。有青少年型青光眼家族史者、继发性青光眼等患者，妊娠期眼压可能升高，应每1~3个月密切跟踪随访。若眼压可稳定在目标范围，则暂不使用降眼压药物，仅密切监测眼压和视野；若需要使用降眼压药物，则应在对胎儿可能形成潜在风险与母体丧失视力风险之间进行权衡。建议将抗青光眼激光治疗（如选择性激光小梁成形术）和手术作为首选治疗方法。

（2）儿童青光眼：研究结果显示，在儿童视功能损伤患者中，儿童青光眼患者占10.8%；在儿童致盲原因中，儿童青光眼占4.2%。早期诊断和治疗、长期随访管理至关重要。在随访中，除监测眼压、评估视神经损伤进展、调整治疗方案外，还应考虑屈光状态变化、视功能康复以及青光眼对儿童心理造成的影响。

儿童眼压因受到较多影响因素，不能单独作为评估治疗效果和疾病进展的指标，需要结合眼前节情况、眼轴长度、视神经及视功能损伤进展等因素综合分析。对于疾病进展迅速的患者，应及时调整治疗方案；对于病情稳定的患者，可将检查频次调整为每6~12个月1次，并长期随访。

应对儿童青光眼患者的视觉康复给予高度重视。在眼压得到控制后，应整体评估角膜瘢痕、眼球震颤、斜视、弱视等各种影响视功能的因素，及时矫正屈光不正，进行适当的弱视训练，控制影响因素，定期监测眼轴长度和屈光状态，最大限度改善视力预后。

截至目前，国内外推出了丰富多样的患者管理方法，青光眼慢病管理可充分借鉴。

1. 全面发挥患者教育组织优势：线下科普讲座或义诊活动为主要活动形式，由青光眼医师向患者及家属科普青光眼专业知识和自我保健方法，答疑解惑，提高患者及大众对青光眼的认识水平。

2. 积极统筹医师助理管理平台：青光眼个案管理师对青光眼患者进行个性化、长期管理，可增加患者的安全感和依从性，一定程度减轻眼科医师的负担。

3. 充分依托互联网医疗机构便利：国内医疗机构推出医学影像资料存档与传输系统，通过设备联网和资料上传，方便医师和患者线上查阅，极大方便了青光眼患者的诊疗和随访。近年，随着智能手机普遍应用，很多医疗机构设立微信公众号或开通微信小程序，开辟各种线上功能，方便患者管理。推荐有条件的医疗机构积极推广电子化平台，帮助提高青光眼患者的教育和管理水平。

4. 探索家庭医师模式及“互联网+”实践：基于家庭医师“1+1+1”签约的分级诊疗模式，可有效满足签约居民的慢性病配药、特殊检查和进一步诊治等需求，值得推广；“互联网+”的医疗机构-社区-家庭一体化延续护理模式包括医师端、患者端和技术端，依托现代化信息平台，实现线上、线下、院内、院外共同管理。该模式有助于提高青光眼患者的视觉相关生活质量。推荐有条件的二级医疗机构积极与社区医疗机构采用“互联网+”模式，对青光眼患者给予持续治疗和护理。

5. 合理借鉴国外成熟管理经验：在国外，基于完善的医务辅助服务、系统化的患者教育和个体化的诊疗规划，患者在接受定制的青光眼教育和激励性访谈行为干预后，药物治疗的依从性可大幅提升。动机性访谈可一定程度提高患者满意度；手机应用程序可帮助患者提高治疗依从性。这些患者教育模式可作为国内青光眼患者教育的有利参考，医疗机构和临床医师可借鉴国外经验，形成适合国人的患者管理模式。

门诊慢特病保障是各省医保局将部分治疗周期长、对健康损伤大、费用负担重的疾病纳入门诊慢特病管理范围，并针对范围内疾病制定单独支付报销比例和支付限额的制度。在明确以临床诊断为核心的准入标准，完善备案路径和单独设置报销待遇，减轻患者负担的同时，促进青光眼规范化诊疗。青光眼符合治疗周期长、对健康损伤大、临床诊断明确且适合门诊治疗等标准，适于通过门诊慢特病保障推动疾病规范管理，提升医疗服务的可及性、可负担性和患者的依从性。截至目前，安徽、江西、吉林、云南、贵州等多个省份已将青光眼纳入全省统一的门诊慢特病保障管理范围，并制定了较为合理的报销待遇。

通过有效的费用保障，推动青光眼管理模式创新，避免患者因经济负担压力而中断治疗，从而影响治疗效果。同时，对医疗机构和青光眼医师而言，门诊慢特病保障管理通过医保备案等诊断认定程序，提升疾病规范化管理水平和效率，确保医疗、医保、医药即“三医”协同发展，值得推广借鉴。

在青光眼的全病程慢病管理体系中，青光眼治疗是重要环节，旨在有效控制疾病进展，最大限度保护患者的视功能。对于青光眼的治疗，建议根据病情采用《中国青光眼指南（2020年）》的治疗路径。

青光眼作为慢性且需要终身管理的眼部疾病，其慢病管理策略对于患者及具有潜在高风险人群尤为关键。长期有效的青光眼慢病管理可提升患者对疾病的认识，提高诊疗的依从性，同时定期随访有利于更有效控制眼压，监测视神经损伤情况及进展程度，确保青光眼患者在生存期内保持最小或无视功能损伤状态，有助于及时发现并干预长期用药患者的眼表及心理问题。青光眼作为终身性疾病，随着疾病进展加重，治疗成本也将显著增加，慢病管理有助于降低个人和家庭甚至社会的经济负担，使患者获得更好的治疗体验和治疗结局，改善生活质量。

结合国家分级诊疗体系建设内涵，将青光眼慢病管理的重心下移，形成纵向疾病管理网络，通过上下级医疗机构联动，急症与慢病分层诊疗，在社区医疗机构和基层医疗机构完成科普宣传教育、基本检查、筛查、转诊以及随访工作，建立完整的诊疗档案（图1）。为了加强青光眼的慢病管理，应积极呼吁推进以下工作。

图1  青光眼慢病管理流程

1.各级政府和有关部门高度重视眼健康工作，结合中国青光眼及医疗卫生体系发展实际，推动青光眼“早筛、早诊、早治”。

2.省级医保部门在统筹调整全省统一的门诊慢特病范围时，重点考虑纳入青光眼；同时，结合中国居民门诊报销现状，优先探索对治疗青光眼创新药物采取单独支付方式，利用充分的费用保障，提升患者的治疗依从性，促进疾病规范化管理，实现“三医”协同发展。

3.基层医疗机构配备检测眼压、检查眼底等医疗设备，眼科专家下沉社区，提高社区医师对青光眼的认识及诊断、筛查能力，有助于发现异常时及时转诊，使患者尽早得到诊断和治疗。

4.基层医疗机构与具有眼科专业的高级别医疗机构协调合作，建立快速转诊绿色通道，确保青光眼急症患者尽快得到救治。

5.建立青光眼慢病管理线上远程平台，以便长期随访和管理。发挥各级医疗机构的优势，提升医疗服务的可及性和可负担性。

6.加强眼科医师培养和培训，如熟练掌握眼压检测技术、眼底检查技术（使用直接检眼镜或眼底照相），熟悉可能诱发青光眼的药物及其机制，避免药源性损伤。依托眼科的专科联盟，提升基层医疗机构的眼科诊疗技术和能力。

青光眼可严重损伤视功能，致盲率高，涉及全人群、全生命周期的眼健康，且易合并其他慢病，多病共管和共同监测是缓解人口老龄化所致日益变化医疗需求的有效策略。期望未来通过加强早期诊断、合理治疗和长期随诊以及在青光眼不同疾病阶段进行针对性管理，尽量降低致盲率；同时，相信科技创新，尤其智慧医疗和交叉学科发展，将促进提升青光眼的慢病管理水平。

王宁利 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会名誉主任委员，中华医学会眼科学分会青光眼学组组长，中国医师协会眼科医师分会青光眼学组组长）

黄天荫 清华大学医学院（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会名誉主任委员）

张 纯 北京清华长庚医院眼科中心（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会主任委员，中华医学会眼科学分会青光眼学组委员，中国医师协会眼科医师分会青光眼学组委员）

李 炜 厦门大学眼科研究所（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员）

李学民 北京大学第三医院眼科（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员）

刘 堃 上海交通大学附属第一人民医院眼科（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员）

刘丹岩 河北医科大学第二医院眼科（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员）

王怀洲 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（现在北京清华长庚医院眼科中心；中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员，中国医师协会眼科医师分会青光眼学组副组长，执笔）

王亚星 北京清华长庚医院眼科中心（中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会副主任委员）

（以下中国老年保健协会眼病慢病管理专业委员会委员按姓氏拼音排序；#示中华医学会眼科学分会青光眼学组委员，*示中国医师协会眼科医师分会青光眼学组委员）

安建斌 河北医科大学第二医院眼科

曹 丹 广东省人民医院眼科

陈 翀 上海交通大学附属第一人民医院眼科

陈建华 北京市老年病医院眼科

陈志祺 华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科

龚 岚 复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科

何吕福 绵阳市第三人民医院眼科

黄楚开 汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心 *

黄晶晶 中山大学中山眼科中心

贾红艳 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

蒋 博 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科

蒋小爽 四川大学华西医院眼科

焦永红 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

接 英 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

孔祥梅 复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科

刘 骁 中南大学湘雅二医院眼科

刘晓丽 河北医科大学第二医院眼科

陆 博 中国医科大学附属第四医院眼科

陆 方 四川大学华西医院眼科

罗 静 中南大学湘雅二医院眼科

潘 哲 北京清华长庚医院眼科中心（秘书长，整理资料）

钱学瀚 天津医科大学眼科医院

宋 甄 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科

孙大卫 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科

唐 莉 四川大学华西医院眼科 *

王大江 解放军总医院眼科医学部 *

王军明 华中科技大学附属同济医院眼科（现在广州医科大学附属第二医院眼科） #*

王楷迪 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科

魏锦文 锡林郭勒盟医院眼科医院

吴纲跃 浙江省金华眼科医院眼科

肖 辉 中山大学中山眼科中心

徐 哲 西藏自治区人民政府驻成都办事处医院眼科

余洪华 广东省人民医院眼科

于伟泓 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科

詹 磊 中南大学湘雅二医院桂林医院眼科

张 弘 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科

张 潇 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科

张 扬 昆明医科大学第一附属医院眼科

张建萍 广西柳州市妇幼保健院眼科

赵少贞 天津医科大学眼科医院

周海燕 陕西省人民医院眼科

周炼红 武汉大学人民医院眼科

周希瑗 重庆医科大学第二附属医院眼科

（参与讨论的其他专家按姓氏拼音排序； #示中华医学会眼科学分会青光眼学组委员， *示中国医师协会眼科医师分会青光眼学组委员）

葛 坚 中山大学中山眼科中心 #（名誉组长）

黄翊彬 中华医学会中华眼科杂志

蒋善明 四川大学华西医院眼科

梁远波 温州医科大学附属眼视光医院

律 鹏 兰州大学第二医院眼科

潘晓晶 山东第一医科大学附属青岛眼科医院 #

潘英姿 北京大学第一医院眼科 *

孙兴怀 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 #（前任副组长） *（副组长）

王 峰 哈尔滨医科大学附属第四医院眼科 #*

王凯军 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心 #*

吴慧娟 北京大学人民医院眼科 #*

原慧萍 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科 #*

朱益华 福建医科大学附属第一医院眼科 #*

文章来源：中华眼科杂志、中华医学期刊网