作者：洪凡真，山东大学第二医院产科

目前，育龄期不孕不育夫妇的比例在全球范围内已达8%～12%［1］。辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）是治疗不孕不育的重要方法。随着ART的不断发展，双胎妊娠发生率逐渐升高。国家产科专业医疗质量控制中心2021年的一项研究显示，从 2013—2018 年，通过体外受精（in vitro fertilization，IVF）受孕的所有妊娠比例从1.1% 增加到2.2%，通过IVF 受孕的双胎妊娠比例从0.4% 增加到0.7%［2］。2022年国家产科医疗服务与质量安全报告显示，我国2022年双胎妊娠比例为1.49%［3］。引起双胎妊娠增加的常见原因包括：ART的实施、孕妇年龄、种族/地理区域、 产次、家族史、膳食等。随着我国生育政策的调整，孕产妇面临“高龄化”趋势，年龄的增长导致生育能力下降，因此ART助孕双胎妊娠的比例也不断升高。双胎妊娠属于高危妊娠，较单胎妊娠更易引起各种产科合并症及并发症，ART助孕双胎妊娠由于其特殊性，不良妊娠结局的发生风险可能更高。为提高ART助孕双胎妊娠的围产保健质量，并降低相关并发症的发生率，本文概述了是一些关键的管理策略。

01减少ART助孕多胎妊娠的措施

1.1    单胚胎移植（elective single embryo transfer，SET） SET是有效降低多胚胎植入及多胎妊娠率的关键措施。我国2018年发布的《关于胚胎移植数目的中国专家共识》中，对于子宫因素或全身状况不适宜双胎妊娠者，第1次移植或经胚胎植入前遗传学诊断/筛查获得可移植胚胎者，建议实施SET［4］。《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》推荐，对于预后情况良好的35～37岁女性，建议选择性SET，以降低多胎妊娠率和母儿并发症（1A类证据）［5］。SET可能降低单周期体外受精-胚胎移植（IVF-ET）活产率，但不影响累积活产率。与双胚胎移植相比，选择性SET所获的单胎妊娠不良妊娠结局发生率均显著降低［6］。

1.2    ART助孕后减胎术    根据中华医学会生殖医学分会制定的《多胎妊娠减胎术操作规范》（2016）［7］，如存在以下情况建议减胎：高龄孕妇、子宫颈机能不全、瘢痕子宫、畸形子宫以及合并其他疾病等。在临床实践中，减胎的选择尚需综合评估孕妇自身因素、不孕症原因、不同ART助孕技术，结合妊娠早期超声绒毛膜性的判定，评估发生严重母胎妊娠并发症的风险。充分告知孕妇及家属多胎妊娠母儿风险及减胎手术相关风险，尊重孕妇及家属意愿，知情选择。早孕期或中孕期均可以行减胎手术。对于年龄≥40岁或有反复自然流产史、遗传病家族史或有分娩遗传病胎儿高风险的孕妇，以及早孕期胚胎停育风险高或需要进行必要产前诊断的孕妇，可考虑期待至中孕期完成产前筛查或产前诊断后，酌情行减胎术。但随妊娠周数的增大，减胎相关风险及母儿不良结局发生率均有所增加［8］。

02ART助孕双胎妊娠的孕期营养及体重管理

ART助孕双胎孕妇中高龄、超重、肥胖、合并胰岛素抵抗或糖尿病的比例较高［2］，孕期要在均衡营养的基础上，注意低糖低脂饮食，应更加注意控制体重增长。

双胎妊娠孕妇对多种维生素及微量元素的需求更多。例如，双胎妊娠孕妇对铁的需求量是单胎妊娠孕妇的1.8倍，缺铁性贫血的发生风险是单胎妊娠孕妇的2.4~4.0倍。因此，中国医师协会妇产科医师分会、中国医师协会营养医师专业委员会和中华医学会围产医学分会2024年联合制定的《孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识（2024）》［9］建议双胎妊娠孕妇从妊娠早期开始每日补充叶酸0.8~1 mg，直至整个妊娠期（推荐和证据级别：GPS）［注：对于缺乏直接证据的临床问题，依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践声明（GPS）］；妊娠期每日补充维生素D 1000 U（推荐和证据级别：GPS）、钙1000~2000mg（推荐和证据级别：GPS）和铁30~60 mg（推荐和证据级别：2D）。

膳食原则：在单胎能量推荐值的基础上，中晚孕期每日应增加200 kcal（1kcal=4.184 kJ））能量摄入。蛋白质的摄入也尤为重要，建议通过动物性食物（如蛋、奶、肉、鱼）和植物性食物（如大豆）获取优质蛋白质。此外，应多选择富含血红素铁的食物（如红肉、动物肝脏）以满足铁的需求，预防缺铁性贫血。

体重管理：国内尚无针对双胎妊娠孕妇的妊娠期体重增长（gestational weight gain， GWG）推荐标准，2022年12月中国营养学会发布的《T/CNSS015-2022 孕期体重增长异常妇女膳食指导》［10］中建议，参考美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）指南［11］推荐标准，妊娠前正常体重的双胎妊娠孕妇，推荐GWG 16.7~24.3 kg；妊娠前超重和肥胖的双胎妊娠孕妇，GWG应相应减少（推荐和证据级别：2D）［8-9］。但IOM指南主要针对北美女性，并不适用于亚洲女性。2022年一项纳入14项研究共13 485例双胎妊娠孕妇的系统评价显示，56.8% GWG不合理［12］。GWG低于指南推荐水平，增加妊娠 32 周前的早产风险（OR=3.38，95%CI 2.05~5.58），降低子痫前期的发生风险（OR=0.68，95%CI 0.48~0.97）；GWG 超过推荐水平，无论妊娠前体重指数（BMI）如何，均增加子痫前期的发生风险（OR=2.72，95%CI为 1.73~4.28，I2=19%）。研究建议应参考指南推荐标准管理双胎妊娠GWG，但肥胖双胎妊娠孕妇的GWG适宜值仍缺乏大样本量研究。

运动建议：适当的运动可以帮助双胎妊娠的孕妇管理体重和增强体质。但ART助孕双胎孕妇早孕、中孕期保胎的比例较高，建议该时期要根据个体情况（比如宫缩情况、子宫颈情况）严格按照医嘱进行更加低强度的有氧运动，如轻松散步、原地哑铃操等，每次运动时间不宜过长，运动时应避免剧烈运动和增加腹压的活动。

03ART助孕双胎妊娠的心理状态管理

ART助孕双胎妊娠孕妇可能会面临一系列的心理压力和问题。这类孕妇在妊娠各期与产褥期有不同的健康教育内容需求，且存在迫切的情感支持需求与社会支持需求。ART助孕者，自寻求ART前至围产期均承受更多的精神、心理压力，严重者可导致抑郁、失眠等，增加妊娠并发症如自发早产、子痫前期的发生风险［13-14］。

针对助孕人群的研究中，关于中国女性在围产期的心理健康研究仍十分欠缺。在国际上，既往有报道通过ART助孕的女性在情绪上更加敏感，与自然受孕的女性相比，其发生心理健康问题的可能性更大［15］。也有研究认为，通过ART助孕成功妊娠的女性，其心理健康状况较孕前大为改善，在孕期发生抑郁症状的可能性显著减小［16］。中国人群的研究也表明，与自然受孕的女性相比，ART助孕的女性在围产期发生抑郁症状的风险较低，感受到的压力水平也较低。然而，两组女性在围产期的焦虑症状无明显差异［17］。相比自然受孕，经ART助孕的夫妻焦虑抑郁水平较低，但同时经历过ART助孕和自然妊娠的夫妻中，妻子在早孕期遭受的焦虑抑郁水平有所增加。总体而言，接受ART助孕的夫妇心理和社会困扰程度似乎低于整个群体。女性通过ART治疗不孕症可能会产生一些情绪压力，但对情绪健康的影响似乎是暂时的。男性在ART助孕和自然受孕之间的焦虑和抑郁方面没有任何差异，这表明女性的情绪健康可能更能应对不孕症和孕期对妊娠带来的情绪压力［18］。

我国“十三五”重点研发计划项目“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”针对134例双胎妊娠孕妇（67例为ART助孕者）开展心理调查，结果显示个人情绪管理、婚姻关系夫妻双向满意度能缓和产前焦虑应激造成的不良影响［19］。因此，围产期应关注ART助孕双胎孕妇的精神、心理状况，及时评估、适时疏导，必要时至精神疾病科就诊。可根据ART助孕双胎孕产妇的需求特点，构建相应的健康教育课程，在内容与形式上进行创新，以提高孕产妇自我护理能力以及家庭照护者的知识水平，改善妊娠结局。

04ART助孕双胎妊娠孕期风险评估与管理

4.1    根据高危因素风险评估    评估内容包括：孕妇的详尽基础信息、ART助孕相关情况、并发症及合并症情况、母体-胎盘-胎儿的动态情况等。应依据不同风险，在相应医疗机构进行围产保健的分级管理。建议采用贯穿妊娠全过程的个体化围产保健模式，做到“早识别、早诊断、早转诊、早干预”。ART助孕双胎孕期监测、随访和超声评估的频率基本同自然受孕双胎。对于双绒毛膜双胎，建议从16孕周开始，每4周进行超声检查；对于单绒毛膜双胎，考虑到生长不一致的风险较高以及需要监测双胎输血综合征，建议从16孕周开始每2周进行超声检查。

4.2    孕周确定及确定绒毛膜性    建议在11～13+6孕周，确定绒毛膜性，孕周通过较大胎儿的头臀长确定。用于确定绒毛膜性的超声征象，包括孕囊的数量、λ和T征象（单一胎盘情况下）、膜的厚度以及胎儿性别［20］。IVF会增加双绒毛膜双羊膜囊双胎的发生率，且单绒毛膜双羊膜囊双胎的发生率也会增加。单卵双胎在自然妊娠中属于罕见事件，主要取决于遗传因素和母亲年龄。而ART则显著增加了其在一般育龄人群中的发生概率，其原因可能与促排卵、卵子和胚胎操作以及胚胎的体外培养有关。Parazzini等［21］研究表明，卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）后的单卵双胎发生率（1.63%）明显高于IVF（0.58%），且两者均高于自然妊娠。Vitthala等［22］指出，ART助孕单卵双胎的发生风险（0.9%）是自然妊娠（0.4%）的2.25倍，其中ICSI后的单卵双胎发生率达到了0.97%。Skiadas等［23］研究显示，ICSI是单绒毛膜双胎的独立预测因子，当周期同时存在ICSI和囊胚移植2种干预时，效应会被增强。

4.3    产前遗传筛查    ART助孕子代的出生缺陷主要表现为心血管、消化道和肌肉骨骼系统的缺陷［24］。ART助孕行ICSI者，双胎妊娠胎儿染色体异常风险增加［25］。因此，应重视其胎儿结构异常与非整倍体异常筛查。 

与单胎孕妇相比，无创产前检测（NIPT）在双胎中的效果有限，因此11～13+6孕周测量颈后透明带（NT）的产前筛查价值升高。但在最近发布的国际产前诊断学会的立场声明中，使用传统早孕期筛查方法在双胎孕妇中21-三体综合征的检出率为80%（假阳性率为5%），低于单胎孕妇中的检出率（82%～87%）。在双胎孕妇中NIPT对21-三体综合征的检出率更高（98.8%，假阳性率为0.1%）［20］，并且接近单胎中的检出率（99.5%，假阳性率为0.05%）。因此，更建议以母血中胎儿游离DNA为基础的NIPT作为双胎孕妇中21-三体综合征筛查的一种选择。

双绒毛膜双胎的顶臀长不一致是非整倍体染色体异常、结构异常和不良围产期结局的独立危险因素。因此，评估双绒毛膜双胎妊娠11～14周的CRL不一致是有意义的，它提供了双胎围产期风险的早期预警信息，并可能影响临床管理［26］。

在侵入性产前诊断手段中，绒毛取样相关的流产率为2%～3.8%，在双胎孕妇中，可以使用绒毛膜取样代替羊水穿刺，因为可以在更早的孕周获得结果，经子宫颈和经腹二种途径的流产率相似。与单胎孕妇相比，羊水穿刺在双胎孕妇中的风险更高，流产率为1.5%～3.1%［26］。因此，结合ART助孕人群特殊的心理因素，侵入性产前诊断的临床告知内容要更加全面和充分。

05ART助孕双胎妊娠母体常见并发症及合并症的管理措施

5.1    早产    早产是ART助孕双胎妊娠最主要的并发症，根据大样本出生人口数据统计发现，双胎妊娠早产发生率为60.3%，明显高于单胎妊娠（8.2%）［27］。国内的一项研究显示，ART助孕双胎妊娠早产的风险约为单胎妊娠的25.64倍［28］。ART助孕妊娠早产可能与ART操作有关。Wang等［29］研究发现，IVF和ICSI均会增加自发性早产的风险。Cavoretto等［30］进一步分析发现，应用IVF的孕妇更容易发生早产，这可能与IVF导致胎盘发育异常和功能障碍有关。与自然受孕相比，经ART妊娠孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险更高。据文献报道，在ART与早产的关联中，妊娠期高血压疾病造成的影响占9.37%［31］。一项荟萃分析显示，通过ART受孕的多囊卵巢综合征（PCOS）患者出现妊娠并发症和新生儿不良结局的风险显著升高，其中早产的发生率增加了1.29倍，其背后的病理生理学机制尚未明确，可能与卵母细胞发育异常、内分泌紊乱引起子宫内膜容受性降低有关［32］。

双胎妊娠早产的母体危险因素：（1）既往早产史或既往早期足月单胎分娩史与双胎妊娠早产密切相关（推荐等级B）。（2）孕妇年龄、种族、产次、孕前BMI、吸烟史，以及妊娠合并糖尿病，既往多次不良孕产史、多次宫腔操作史及子宫颈机能不全与双胎妊娠早产密切相关（推荐等级B）。对于合并以上高危因素的ART助孕者，在妊娠早期或中期，需评估是否有减胎指征以降低双胎都流产风险，而且孕期更应动态监测子宫颈变化，酌情采取相应干预措施。具体参见《双胎妊娠临床处理指南（2020 年更新）》［33］。另外，也要强调早产的预防措施：（1）注意休息，避免剧烈运动，避免咳嗽和提重物，禁性生活，预防便秘。（2）孕期注意预防阴道炎症，避免发生宫内感染，引发早产。

5.2    子痫前期    研究显示，ART可进一步增加双胎妊娠子痫前期的发病风险［34］。ART助孕的不孕因素（子宫腺肌病［35］、PCOS、肥胖）、助孕方式（冷冻胚胎移植、卵母细胞捐赠妊娠）、控制性超排卵相关的内源性激素环境（着床期雌二醇峰值升高以及早孕期低浓度的人绒毛膜促性腺激素）等是子痫前期的危险因素。高龄、孕前BMI≥24、孕期增重过多也与子痫前期有相关性。因此，对于ART助孕双胎孕妇更应从早孕期开始重视子痫前期风险的评估和筛查，筛查检测包括母体风险因素、平均动脉压（MAP）、血清胎盘生长因子（PLGF）和子宫动脉搏动指数（UtPI）的测量，并建议对高危人群采取专病管理模式。12～16孕周使用阿司匹林预防子痫前期的策略同单胎妊娠，参考中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定的《妊娠期高血压疾病临床指南2020》［36］。

需要强调的是，基于ART人群的高危因素，我们还应该注重ART助孕双胎妊娠子痫前期产后并发症的管理。双胎妊娠产后高血压及头痛、低白蛋白血症、胸腹腔积液、心血管疾病的发生明显高于单胎妊娠，建议对妊娠高血压妇女产后及时完善血压、肝肾功能、脑钠肽等检查，有胸闷憋气的产妇及时复查心脏彩超及心肌指标，提高肺部疾病、心脑血管风险的认知，改善作息习惯。

5.3    妊娠期糖尿病    ART助孕双胎孕妇中高龄、超重、肥胖、PCOS人群较多，因此妊娠期糖尿病（GDM）孕妇比例增高。2013发表于Hum Reprod 杂志的一项研究统计出中国的PCOS患病率约为 5.6% ［37］，而 2021年Ann Palliat Med上的一篇研究显示，患病率已经达到 10.1%［38］ 。《中华医学会生殖医学分会：2019年辅助生殖技术数据报告》［39］中提到，排卵障碍占11.60%，而PCOS是排卵障碍的最主要人群，存在与GDM密切相关的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。因此，有GDM高危因素者，应在妊娠早期进行个体化营养指导、控制体重，适当运动。目前双胎GDM 的诊断与管理均沿用单胎标准。研究显示，与单胎妊娠相比，双胎妊娠GDM者胎儿过度生长发生率明显降低［40］。如妊娠期严格控制血糖则会增加小于胎龄儿 （small for gestational age，SGA）发生风险［41］。因此，双胎孕妇GDM的筛查、诊断及管理策略尚需进一步临床循证医学证据。

5.4    复杂性双胎    ART助孕双胎妊娠的新生儿面临更高的并发症风险。文献报道显示，先天性畸形的风险增加了17%，体重不一致（>25%）的风险增加了31%，新生儿呼吸窘迫综合征的风险增加了32%，新生儿重症监护病房（NICU）入住率增加了24%。基于以上风险，ART助孕双胎妊娠的新生儿在出生后需要更多的医疗关注和护理［42］。已有相关研究评估了ART受孕对双胎生长的影响。上海市第一妇婴保健院胎儿医学科针对2010－2014年的1153例双胎进行分析，发现与自然受孕相比，无论绒毛膜性，ART受孕均不增加双胎 SGA的发生风险［43］ 。同样，2020年有研究纳入了ART受孕367例、自然受孕311例的双绒毛膜双胎妊娠，发现两组在胎儿生长受限（FGR）的发生率上无显著差异，表明ART受孕后双胎FGR的发生风险并不高于自然妊娠［44］。为评估移植胚胎类型对双胎生长的影响，2023年有研究纳入了1991－2009年间ART（鲜胚移植2792例，冻胚移植556例）受孕和自然受孕（10 180例）的活产双胎婴儿，发现鲜胚移植后的出生体重较自然受孕更轻（-35 g），冻胚移植后的出生体重较自然受孕（+71 g）及鲜胚受孕（+106 g）更重［45］，双胎妊娠中移植胚胎类型对胎儿生长的影响与单胎妊娠的相关研究结论一致。

临床上常见的难点在于基层助产机构产科医生对复杂性双胎的识别和诊断。复杂性双胎是指由于胚胎分化、双胎发育相互影响而出现死胎、畸形、双胎发育不一致等复杂情况。复杂性双胎中的单绒毛膜双胎因为共用胎盘，血管交通支的存在增加了相关风险，包括双胎反向动脉灌注序列征、选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎输血综合征、双胎多血-贫血序列征等。其中双胎生长不一致，或称双胎生长不均衡，是指在双胎妊娠中，2个胎儿的生长发育存在差异。这种现象在双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎中都比较常见：单绒毛膜双胎的胎儿发育不一致发生率较高，大约为17.6%；双绒毛膜双胎的胎儿发育不一致发生率较低，大约为8.0%［46］。有研究认为，双绒毛膜双胎妊娠胎儿发育不均衡主要与胎儿不同的遗传生长潜力有关；而单绒毛膜双胎妊娠胎儿发育不均衡主要与胎盘及血管因素有关［47］。双胎妊娠胎儿生长不一致多合并一胎生长受限。双绒毛膜双胎生长不一致的诊断标准参见《双胎妊娠临床处理指南（2020 年更新）》［33］。在单绒毛膜双胎中的胎儿生长不一致，除了双胎输血综合征，主要是指sFGR。sFGR诊断标准参考2019 年国际上60 位相关领域专家采用Delphi 法达成的专家共识［48］。

复杂性双胎可能导致一系列临床问题，对ART助孕双胎妊娠应进行详细的产前评估，一旦超声检查发现可疑或者确定复杂性双胎，应及时将孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询和管理，必要时行侵入性产前诊断、减胎术甚至胎儿镜手术。

综上所述，ART双胎妊娠相较于非ART双胎妊娠，存在更高的母儿并发症风险，提示在临床实践中应对ART双胎妊娠进行更为密切的监测和管理。以上这些管理策略旨在减少ART助孕双胎妊娠的并发症，提高母儿健康水平。建议在实际应用中根据具体情况进行调整，并结合专业医疗人员的指导。而且，由于目前双胎相关研究的异质性和潜在的偏倚，未来还需要更多的研究为我们提供有力的临床策略依据。

参考文献  略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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