作者：胡晓雨，邹刚，上海市第一妇婴保健院/同济大学附属妇产科医院胎儿医学科

近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用及高龄产妇比例的增加，双胎妊娠的发生率显著上升。双胎妊娠因其独特的病理生理特性，诸如子宫异常扩张、绒毛膜性质差异以及胎盘功能不全等因素，会引发一系列特有的母胎并发症，导致双胎妊娠无论是自发性早产还是治疗性早产，其发生率均远高于单胎妊娠［1］。国内外研究表明，双胎妊娠早产的发生率可达到60%左右［2-3］。早产儿可能面临呼吸窘迫综合征、败血症、神经系统损伤等多重疾病风险。因此，双胎妊娠早产的早期预测和适宜的临床处理对于改善妊娠结局，改善围产儿预后具有重大的意义。

1 双胎妊娠早产的高危因素识别及早期预测

1.1    双胎妊娠早产的高危因素    绒毛膜性显著影响双胎妊娠的早产发生率和围产期结局。单绒毛膜双胎相较于双绒毛膜双胎，治疗性早产风险高［4］。单绒毛膜双胎由于共享同一胎盘，存在复杂的血管交通和血流动力学变化，易引发胎盘功能不全、胎儿生长受限及特有并发症[如双胎选择性胎儿生长受限（sFGR)、双胎输血综合征(TTTS)、一胎无心畸形等]，从而增加治疗性早产的风险。一项系统综述显示，受TTTS影响的单绒毛膜双羊膜囊双胎中，<32孕周早产的比例随TTTS严重程度增加而上升［5］。不同治疗方法（如胎儿镜吻合血管激光电凝术、选择性减胎术、羊水减量）对围产期结局有显著差异［6］。近期国内一项回顾性研究指出，sFGR组双胎出生时间更早，体重较低，双胎间体重差异更大［7］。因此，在双胎妊娠管理中，应重视绒毛膜性评估及单绒毛膜双羊膜囊并发症的诊疗，制定个体化监测和治疗策略，适时终止妊娠，改善围产期结局。

自发性单胎早产史是双胎妊娠早产的独立危险因素。Kazemier等［8］研究表明，有过单胎早产史的女性在双胎妊娠中早产风险高达57%。近期一项回顾性队列研究进一步证实，与足月或晚期分娩者相比，有自发性单胎早产史的妇女在37、34和32孕周前发生双胎自发性早产的风险显著升高［9］。

子宫颈手术史也是双胎早产的重要高危因素。Noehr等［10］指出，子宫颈环形电切术（LEEP）治疗后双胎妊娠的早产风险显著增加。Pinborg等［11］发现，既往有子宫颈锥切病史的辅助生殖技术助孕双胎妊娠孕妇，其自发性早产的发生率明显高于无子宫颈锥切病史的孕妇，OR值为1.94，小于32孕周的早产风险翻倍增长。

大型队列研究表明，孕妇年龄大于40岁时，双胎妊娠早产风险逐渐上升［12］。Marleen等［13］的系统综述纳入了59项研究，涉及2 930 958例双胎妊娠，结果显示具有早产史、年龄<20岁、体重指数（BMI）大于35、初产妇、糖尿病患者、吸烟者及高血压患者的双胎妊娠，早产风险显著增加。

以上这些研究结果表明，在管理双胎妊娠时，必须综合考虑孕产妇的多个临床特征，特别是对于具有上述高风险因素的妇女，临床医生应给予更为密切的关注和干预，以降低早产风险。

1.2     经阴道超声测量子宫颈长度是双胎妊娠自发性早产的最佳预测因子  1996年，美国国立儿童健康与人类发展研究所提出，双胎妊娠中24孕周时经阴道超声测量子宫颈长度（transvaginal ultrasound cervical length，TVUCL）≤25 mm为自发性早产的最佳预测因素［14］。后续前瞻性研究验证了这一结论。2011年系统综述显示，无症状双胎妊娠在20~24周期间，TVUCL ≤25 mm预测双胎妊娠自发性早产（spontaneous preterm birth，SPTB）＜28孕周的合并阳性似然比为9.6，具有较高敏感度和特异度；但其对有症状者预测价值较低［15］。一项Meta分析表明，≤28孕周早产的最佳预测时间为≤18孕周，28～36孕周早产的最佳预测时间为≥24孕周［16］。这项研究表明，TVUCL在无症状双胎妊娠中的应用更具临床意义，24孕周前的TVUCL是双胎妊娠SPTB的最佳预测因子，且TVUCL越短、时间越早，早期发生SPTB风险越高。基于这些研究，许多临床实践指南都将子宫颈长度评估作为双胎妊娠的标准管理办法。但子宫颈长度评估对自发性早产的筛查效能仍存争议。部分研究仅在中期妊娠进行单次测量，而另一些则建议连续测量（如20、24和28孕周），然而这些方案均显示出有限的筛查效能［17］。2022年一项回顾性队列研究显示，无论是单次测量还是综合策略，受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）均小于0.7，提示其预测价值有限［18］。

无子宫颈机能不全病史的双胎孕妇在中晚期常表现为子宫颈内口漏斗样V型或U型扩张，这一变化在单胎早产中被视为高危因素，但2016年Spiegelman等［19］的回顾性研究显示，双胎妊娠子宫颈内口漏斗样扩张与＜35孕周早产及最终分娩孕周无独立相关性。因此，子宫颈形态在双胎早产预测中的临床意义仍需进一步探讨。

1.3    阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）对双胎早产的预测价值    多项研究表明，胎儿fFN检测在双胎妊娠中呈阳性时，早产的风险显著增加［20］。然而，关于fFN在多胎妊娠中的预测能力和有效性，现有数据有限，部分研究指出其对自发性早产的预测敏感度较低，但fFN阴性结果的预测价值较高，仅1.6%的阴性病例在1周内发生早产［21］。这一结论在2020年的研究中得到进一步支持：即使在子宫颈长度≤10 mm的无症状双胎妊娠中，fFN阳性的7 d和14 d内分娩的预测值仍较低（10%～25%），而阴性预测值则高达87.5%～100%［22］。因此，fFN检测阴性更具临床意义，能够有效排除短期内早产的风险，减少不必要的住院监测，减轻孕妇的焦虑和医疗资源的浪费。对于fFN阳性的孕妇，应结合其他临床指标进行综合评估，以制定更为合理的管理策略。

1.4    子宫颈长度测量联合fFN 对双胎早产的预测价值         目前有少量研究显示，fFN检测结合子宫颈长度测量，对双胎妊娠早产可能有额外预测价值。Fox等［23］通过对155例无症状双胎妊娠的回顾性队列研究发现，22～32孕周时fFN阳性且子宫颈长度＜20 mm的孕妇，双胎早产的发生率为55%，较对照组风险增加4.75倍。2018年的一项回顾性队列研究也支持上述观点。该研究显示在22孕周和28孕周时子宫颈长度＜25 mm的无症状双胎妊娠中，fFN阳性组发生＜32孕周自发性早产的风险显著高于阴性组[46.2% vs.12.6%，调整后比值比（aOR）3.54，95% CI 1.26～9.92]，且出生时平均孕周显著提前（31.1孕周 vs. 35.2孕周，P＜0.001）［13］。尽管上述研究表明，fFN与子宫颈长度联合检测在预测双胎早产方面具有潜在优势，但现有研究样本量有限，仍需更大规模的前瞻性研究来验证其临床应用价值。

1.5 羊水污泥样沉积物（amniotic fluid sludge，AFS）  2005年，Chaiworapongsa等［24］首次指出AFS与羊膜内感染及早产相关，显著增加早产风险。2014年，Boyer等［25］发现双胎妊娠中子宫颈长度≤25mm且伴有该AFS的孕妇（16~26周），早产、绒毛膜羊膜炎及新生儿不良结局风险显著增加，提示其预警价值。2016年，Spiegelman等［19］研究进一步证实，AFS在22～26孕周双胎妊娠中普遍存在，独立于子宫颈长度，并与自发性早产密切相关。该研究扩展了其临床意义，提出结合子宫颈长度、AFS及fFN3种生物标志物评估早产风险，有助于识别高危孕妇，为早期干预提供时间窗口。纳入AFS作为筛查指标，可提高早产诊断敏感度，优化预防和管理策略。

1.6 其他生化指标    许多研究利用血清、血浆、羊水、尿液、阴道子宫颈分泌物、唾液甚至牙周组织中的微生物、细胞因子、酶和激素等生化标志物来预测早产，但均无证据证明其有效性。

总之，双胎妊娠早产风险相较于单胎妊娠显著增加，其背后的原因复杂多样，涉及到绒毛膜性、孕妇年龄、子宫颈手术史等多个临床因素。其中，孕妇的既往早产分娩史被确认为是双胎早产的独立危险因素，这一点在临床实践中具有较高的参考价值。

在预测自发性早产风险方面，现有医学研究已积累了一定的循证医学证据。研究表明，妊娠中期TVUCL是双胎妊娠自发性早产最具价值的预测指标。现有研究多局限于小样本回顾性研究，且多数预测模型缺乏内部验证和外部验证，AUC值显示预测效能非常有限。针对不同孕周不同子宫颈长度的预测效能，仍需开展大样本前瞻性研究以进一步验证其临床应用价值。值得注意的是，有研究提示在无症状双胎妊娠合并子宫颈缩短的病例中，联合fFN检测和子宫颈淤泥筛查可能具有协同预测价值，但这一结论尚需多中心临床研究数据支持。

2  双胎妊娠早产风险的临床管理

2.1 双胎妊娠早产风险因素的评估    在双胎妊娠咨询与管理中，应详细评估病史，关注以下早产风险因素：（1）绒毛膜羊膜性。（2）既往早产或早期足月单胎分娩史、子宫颈手术史。（3）孕妇年龄、种族、产次、孕前BMI、吸烟史。（4）既往病史，包括妊娠合并糖尿病、肾病、慢性高血压等。全面评估这些因素有助于制定个性化的妊娠管理方案，降低早产风险。

2.2 孕期监测    （1）双胎妊娠应视为高危妊娠进行管理。一项研究显示，对比常规产前门诊和私人诊所，在双胎门诊接受产检的孕妇，晚期早产（34～36+6孕周）发生率显著较低（26% vs. 44% 和 41%）［26］。这提示双胎门诊的专科管理有助于降低晚期早产风险。建议妊娠中期每个月至少进行1次产前检查，妊娠晚期根据情况适当增加检查频率。鉴于双胎妊娠并发症发生率高于单胎，晚期应每个月进行胎儿生长发育的超声评估及脐血流多普勒检测，必要时增加超声评估次数，以及时发现双胎生长差异，准确评估胎儿宫内健康状况。重点监测子痫前期、妊娠期糖尿病等并发症和合并症，遵循相应临床指南进行诊断与治疗，并适时终止妊娠，确保母儿安全。单绒毛膜双羊膜囊双胎因较高的围产儿病率和死亡率，建议自妊娠16周起，每2周进行1次超声检查。检查应由经验丰富的超声医师执行，重点评估双胎的生长发育、羊水量、胎儿脐动脉血流，必要时检测大脑中动脉及静脉导管血流。单绒毛膜双胎特有的并发症，如TTTS、sFGR及单胎畸形等，均可能导致不良妊娠结局。因此，建议在胎儿医学中心进行全面评估，监测母体与胎儿的风险，及时发现并处理潜在问题，以降低围产期并发症的发生率和严重性。TVUCL是预测双胎妊娠自发性早产的最佳指标。建议在16～24孕周进行结构筛查时同步测量子宫颈长度，截断值为25mm。部分学者主张从14孕周开始监测。子宫颈长度筛查结合fFN检测可显著提高预测准确性，有助于早期干预和管理双胎早产风险。针对出现早产症状的孕妇，2020年的QLD指南提出了综合性的评估建议［27］。除了fFN检测和超声测量子宫颈长度这两项检查之外，指南还推荐进行以下多项评估：首先，通过腹部触诊来感受宫缩的情况；其次，使用阴道窥器进行检查，以直观了解阴道及子宫颈的情况；接着，对子宫颈扩张程度进行评估，以了解子宫颈口是否开始扩张；此外，还需进行细菌性阴道病和B族链球菌检查，以确定是否存在相关感染；最后，还需进行中段尿细菌学检查，以排查尿路感染的可能性。

2.3 预防性措施    预防性措施旨在通过评估母体及胎儿的临床特征，识别高危因素并采取针对性处理，以降低早产风险。常用的预防手段包括子宫颈环扎术、黄体酮补充等，以期有效维持妊娠，减少早产发生率。对于预防双胎妊娠早产的措施，目前尚缺乏明确的循证医学证据，存在争议。

2.3.1 孕激素阴道给药    在双胎妊娠中，阴道黄体酮常规治疗未能显著降低24～33+6孕周自发性早产的风险，且对于子宫颈长度≥30mm的孕妇，可能增加早产风险［28］。

对于子宫颈管缩短的双胎妊娠孕妇，尽管有研究表明阴道孕激素可能有助于降低早产风险，但现有研究的样本量较小，且结果不一致。2017年发表的一项个体孕妇数据荟萃分析最初显示，阴道孕酮可显著降低33孕周前早产的风险（RR=0.69，95%CI 0.51～0.93），并减少复合新生儿发病率和死亡率（RR=0.61，95%CI 0.34～0.98）［29］。然而，随着一项撤回研究的数据被排除，更新后的荟萃分析（包括43例接受孕酮治疗和36例安慰剂治疗的孕妇）显示，33孕周前早产的风险降低不再具有统计学意义（RR=0.77，95%CI 0.48～1.24）。尽管如此，校正双胞胎之间的非独立性后，新生儿发病率和死亡率的降低仍然存在统计学意义（校正RR= 0.61，95%CI 0.34～0.98）。后续增加的16例孕妇数据进一步支持了孕酮对早产的潜在益处［30-31］。

基于这些研究，国内《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）》［32］、《双胎早产诊治及保健指南（2020年版）》［33］以及2020年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南［34］均建议，对于子宫颈长度≤25mm的双胎孕妇，使用阴道孕酮预防自发性早产，持续至＜35孕周。然而，2024年母胎医学学会（SMFM）发布的关于无自发性早产史个体中短子宫颈管理的咨询系列指出［35］，目前仍需更多正在进行的研究来明确是否应向短子宫颈的双胎妊娠孕妇推荐阴道孕酮。因此，SMFM建议在临床试验之外，不应常规使用黄体酮治疗短子宫颈的双胎妊娠。

综上所述，虽然部分证据支持阴道孕酮在双胎妊娠中的应用，但其疗效尚存争议，尤其是在缺乏大样本、高质量随机对照试验的情况下。临床医生在考虑是否使用阴道孕酮时，应综合评估孕妇的具体情况，并密切关注最新的研究进展。

2.3.2    子宫颈环扎术    现有循证医学证据不支持双胎妊娠常规实施子宫颈环扎术以预防早产。对于子宫颈长度＞25 mm的双胎孕妇，进行不必要的环扎可能增加早产及绒毛膜羊膜炎的风险［36］。针对孕中期子宫颈长度≤25 mm的双胎妊娠孕妇，子宫颈环扎术在预防早产和改善新生儿结局方面的有效性仍存争议。近期一项系统评价显示，队列研究提示子宫颈环扎术可减少自发性早产并改善子宫颈长度<15 mm无症状双胎孕妇的新生儿结局；然而，对于子宫颈长度在16～25 mm之间的女性，未观察到显著差异，汇总随机对照试验（RCT）亦未显示收益［37］。因此，在将子宫颈环扎术纳入双胎妊娠早产预防的临床实践前，需进一步开展强有力的RCT以验证其对新生儿结局的影响。

在双胎妊娠中，紧急子宫颈环扎术可能具有潜在益处。2020年一项随机对照试验纳入30例子宫颈长度≤10 mm且子宫颈扩张≥1 cm的双胎妊娠孕妇，结果显示，紧急子宫颈环扎术组在34孕周前早产的发生率显著降低（70% vs. 100%，RR=0.71，95%CI 0.52～0.96）［38］。2024年中南大学湘雅医院的一项非随机对照研究也支持这一结论［39］。然而，这些研究均受限于样本量及方法学设计，循证医学证据尚不充分，仍需大样本随机对照研究以进一步验证。目前，荷兰TWIN环扎术研究等多中心临床试验正在进行中［40］。因此，在双胎妊娠且子宫颈长度极短并伴有扩张的情况下，紧急子宫颈环扎术可能具有一定价值，但应谨慎评估个体化风险与获益[41]。

TTTS、TAPS及sFGR，源于两胎儿间血管吻合支的存在，常伴有羊水过多。羊水过多导致的机械压迫或环境改变可致子宫颈缩短，鉴于单绒毛膜双羊膜囊双胎并发症病情变化迅速，不建议在胎儿情况稳定前对短子宫颈或子宫颈扩张进行环扎术。例如，术前子宫颈长度短被视为TTTS胎儿镜激光电凝术后早产的重要风险因素，约10%接受手术者出现子宫颈缩短［42］。尽管宫内治疗（如激光电凝术、羊水减量术、选择性减胎术等）能使胎儿情况稳定，但对子宫颈管短孕妇行环扎术能否改善妊娠结局仍存争议，需大型随机对照试验验证其疗效。

2.3.3    应用子宫颈托    多项研究探讨了子宫颈托在预防短子宫颈单胎妊娠早产中的作用，但结果不一。2021年一项多中心随机对照试验评估了Arabin子宫颈托在双胎妊娠中的效果，结果显示其未能显著减少早产或不良新生儿结局［43］。另有正在进行的多中心随机对照研究旨在进一步验证Arabin子宫颈托的临床效用［44］。当前证据提示，子宫颈托在双胎早产预防中的应用可能有限，需更多研究确认其有效性[45]。

2.3.4    其他    目前已有多项研究评估限制活动卧床休息、宫缩监测作为双胎妊娠的预防早产的方法，但未能证明其有效性。

2.4    治疗性措施    治疗性措施则针对已出现早产迹象或预计将治疗性早产的情况，旨在延缓或阻止分娩进程，降低围产儿并发症。常用药物包括宫缩抑制剂，如特布他林和硝苯地平，用于减缓宫缩；糖皮质激素（如倍他米松）促进胎儿肺成熟；硫酸镁用于保护胎儿神经系统。在怀疑近期分娩时，及时应用这些药物可延迟分娩，争取更多时间进行其他干预，改善母儿结局，优化围产儿预后。

双胎妊娠早产风险的临床管理流程图见图1。

参考文献  略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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