作者：杨武略，贵州医科大学临床医学院；宋安军，任思颖，贵州医科大学附属医院

高血压性小脑出血(hypertensive cerebellar hemorrhage，HCH)主要由小脑供血动脉破裂所致，约占脑出血的10%，最常见的小脑出血动脉为小脑上动脉分支，病变多累及小脑齿状核。临床表现为突发的眩晕、恶心、呕吐等。由于后颅窝容积比较小，大量小脑出血时临床症状较重，尤其是蚓部出血时，病情发展较快，短期预后较差，可出现脑疝、昏迷、死亡等。

大量小脑出血是一种危急状况，出现神经功能恶化或脑干受压，无论有无脑室梗阻致脑积水，均需要迅速而有效的手术治疗尽快清除血肿，不推荐单纯脑室引流。对于大量小脑出血的主要手术治疗方法包括：开颅血肿清除术、脑立体定向微创穿刺血肿清除术以及可能的脑室引流术等。

因微创手术具有创伤小、并发症少等优势，目前大量小脑出血的手术方式已从传统手术向微创手术方式转变。现阶段大量小脑出血的微创手术方式主要包括：小骨窗微创颅内血肿清除术、锁孔微创颅内血肿清除术、神经内镜微创血肿清除术、神经导航微创穿刺血肿清除术、软通道微创穿刺血肿清除术、硬通道微创穿刺血肿清除术、脑立体定向微创血肿清除术，等。微创手术能够快速、准确清除小脑内血肿，避免脑疝形成。尤其对于那些高龄、身体状况较差或不能耐受传统开颅手术的患者来说，微创手术方式可能是一个较好的选择。

1. 大量小脑出血的概念

大量小脑出血是指小脑出血量>10 mL，或血肿最长直径>3 cm，临床特征表现为神经功能迅速恶化、脑干受压明显、脑室梗阻致脑积水。临床症状为严重的眩晕、恶心、呕吐等，甚至头痛、意识障碍，患者常在短时间内因为脑疝形成死亡。采用内科保守治疗效果较差，为规避临床预后恶化的风险，大量小脑出血需要及时采取手术治疗。

2. 大量小脑出血微创手术的界定

大量小脑出血是一种危急状况，出现神经功能恶化或脑干受压，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都需要迅速而有效的手术治疗，尽快清除血肿，不推荐单纯脑室引流。因微创手术具有创伤小、并发症少等优势，目前大量小脑出血的手术治疗方式已从传统手术向微创手术方式转变。

大量小脑出血微创手术的界定根据手术方式的不同而不同，与传统开颅手术(大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术)较大骨瓣直径比较，把开颅骨瓣直径在3~5 cm称为小骨窗，直径<3 cm称为锁孔，均属于大量小脑出血微创血肿清除手术；内窥镜血肿清除术需要2~3 cm的骨孔建立手术通道；立体定向钻颅置软管血肿吸引术骨孔约5 mm；脑立体定向微创穿刺血肿清除术骨孔约3 mm。可根据患者的病情分析和医院条件，采用相应的微创手术方法。

3. 大量小脑出血微创手术的种类

3.1 大量小脑出血小骨窗微创颅内血肿清除术 

对于大量小脑出血，可采取小骨窗微创颅内血肿清除术，通常取枕下后正中入路，有倒钩形切口和旁正中切口，骨瓣直径在3~5 cm。韩方华等对64例高血压大量小脑出血患者分别施行了后颅窝小骨窗微创术和传统后颅窝开颅手术方式比较，小骨窗微创术的用时、术中出血量、术后肺部感染及住院时间均明显少于传统开颅术，研究提示高血压性小脑出血行后颅窝小骨窗开颅显微手术是一种安全有效的微创手术方式。

然而，王岩等(2023)选择2018年2月至2022年2月北京市平谷区医院收治的60例危重型大量小脑出血患者为研究对象，比较微创软通道引流术与小骨窗开颅血肿清除术对危重型大量小脑出血患者的预后，结果提示采取微创软通道引流术治疗危重型大量小脑出血患者优势明显，安全性高、预后良好，该研究提示大量小脑出血微创手术方式在不断改进，可以通过微创软通道引流术治疗大量小脑出血。近年来，由于手术方式的增多，单纯大量小脑出血的小骨窗微创颅内血肿清除术治疗方式有所减少。

3.2 大量小脑出血锁孔微创颅内血肿清除术 

对于大量小脑出血，把开颅骨瓣直径<3 cm称为锁孔微创颅内血肿清除术，通常可采用4 cm长的头皮切口及直径2.5 cm左右的颅骨骨窗来完成手术治疗。袁淼等(2024)对60例高血压大量小脑出血患者采用枕下骨瓣开颅清除血肿、锁孔小骨窗入路清除血肿、软通道穿刺置管引流术清除血肿。各种手术疗效比较可见，锁孔组术后并发症发生例数明显小于穿刺组和开颅组；锁孔组住院天数、住重症监护病房时间明显小于穿刺组和开颅组。

研究提示临床上要根据小脑出血患者的具体情况选择手术方式，条件允许情况下优先选择锁孔入路显微镜或内镜下清除血肿，该手术方式创伤相对较小，近期疗效等均优于骨瓣开颅和穿刺置管引流清除血肿。但其结论仍需多中心、多种手术方式的临床研究后进行综合分析。神经内镜或神经导航设备通常与锁孔手术通道配合使用，为高血压小脑出血的微创手术提供了极好的基础条件。

3.3 大量小脑出血神经内镜微创血肿清除术 

神经内镜微创血肿清除术是大量小脑出血的常用微创手术方法。根据相关研究提示神经内镜微创血肿清除术手术切口小，仅有3~4 cm，只需要2~3 cm的骨孔建立手术通道, 即可在内镜辅助下清除小脑血肿，减少术中出血量，提高血肿清除率。

内镜使用冷光源获得深部脑内血肿腔照明，无热辐射损伤，且在直视下进行手术操作，暴露更清晰，利于分辨血肿和脑实质边界，配合0°和30°镜头，无任何死角，出血点清晰可视，止血方便、确切，降低了术后再出血风险；术中对周围正常脑组织的损伤小，术后并发症少；整个手术时间短、出血少、创伤更小、患者恢复更快，有利于早期开始神经功能康复训练，进一步降低致残率，患者预后明显提高。Li等研究认为神经内镜术式显著降低了大量小脑出血患者的6个月病死率，这些初步结果值得进一步进行大型、前瞻性、随机研究。神经内镜微创血肿清除术常辅以数字化3D技术、神经导航、机器人等方法进行手术，使高HCH微创手术逐步迈入精准、智能时代。

3.4 大量小脑出血神经导航微创穿刺血肿清除术 

张严国等研究提示神经导航辅助钻孔引流术治疗大量小脑出血操作简单、安全、血肿清除效率高，为治疗大量小脑出血提供了新的选择。Jiang等研究提示神经导航辅助脑内血肿穿刺引流，能有效改善高血压性脑出血患者的预后。神经导航定位系统微创穿刺血肿清除术，也叫融合血管立体定位导航微创穿刺血肿清除术，可避开血管及重要的脑功能区，精准定位血肿与周围神经、血管结构及手术入路可能遇到的重要结构，避免盲目穿刺，融合血管成像在可视下穿刺减少手术损伤，手术时间短，并发症少，很大程度上提高了手术效果和预后。

Yan等研究认为使用神经导航辅助下穿刺引流可治疗HCH，能够取得较好的治疗效果，该技术具有精准化、微创化、可视化的特点。随着神经导航定位系统技术的不断创新发展，能更好地辅助完成神经内镜下微创小脑血肿清除手术等。

3.5 大量小脑出血软通道微创穿刺血肿清除术 

叶军等(2020)研究报道立体定向软通道微创穿刺血肿清除术对小脑出血患者具有显著临床治疗效果。大量小脑出血软通道微创穿刺血肿清除术，相关的手术名称主要包括软通道穿刺血肿抽吸术、软通道穿刺置管引流术、软通道锥颅穿刺血肿清除术、立体定向软通道血肿引流术、经皮穿刺锥颅软通道血肿碎吸术、方体定向钻颅置软管血肿吸引术，等。

袁利涛(2022)研究提示微创穿刺置软通道引流治疗小脑出血可缩短手术时间、减少术中失血量、提高血肿清除量、调节血清Nogo-A、NF-κB p65水平、降低并发症发生率。以软通道来界定手术的名称不是太精准，随着各种微创手术的发展，需要根据手术方式的特点更加准确命名手术名称，或者用复合手术名称加以命名。蒲波等研究提示3D打印导板辅助定位下微创软通道外引流术治疗大量小脑出血操作简单、快捷有效，具有一定的创新性。

3.6 大量小脑出血硬通道微创穿刺血肿清除术 

龚金兵等(2020)研究提示改良硬通道穿刺术治疗HCH取得较好效果，可提高血肿靶点命中率，改善患者预后。该研究可归属于大量小脑出血硬通道穿刺血肿清除术，相关的手术名称主要包括：硬通道锥颅穿刺血肿清除术、硬通道锥颅置管血肿溶解吸引术、立体定向硬通道血肿引流术、徒手穿刺硬通道血肿引流术、非框架立体定向徒手穿刺血肿置管引流术，等。以硬通道界定手术的名称不够精准，徒手穿刺血肿清除术或者采用立体定向框架均可置入硬通道，其所体现的技术特点各有不同，需要更加准确规范该术式命名，或者根据手术编码名称来确定。

3.7 脑立体定向微创血肿清除术 

脑立体定向微创血肿清除术，主要包括有框架脑立体定向血肿清除术、简易框架脑立体定向血肿清除术，等。结合血肿腔置管引流+尿激酶血肿溶解术+侧脑室穿刺脑脊液引流的方法，能有效清除颅内血肿、控制高颅压、减轻大脑损害程度、改善患者预后。Liu等研究立体定向头架的临床适用于不同部位的脑出血，包括小脑出血。

标准框架脑立体定向血肿清除术，需术前在患者头部安装基环、扫描支架及头盔后行术前头颅CT扫描，按照与头颅1∶1比例大小打印头颅CT片，选取最大血肿层作为穿刺层面。在穿刺层面上确定穿刺靶点X、Y、Z轴的坐标值，选择相应长度的YL-1型血肿粉碎穿刺针进行精准穿刺，术后使用注射用尿激酶溶解凝固的血液，颅内血肿引流效果较好。

通过精确的立体定向技术，可以快速准确穿刺至血肿部位，清除血肿并减少周围组织的损伤。此方法创伤小、恢复快，特别适用于不能耐受开颅手术的患者，具有适用范围广的优点。Jin等研究提示脑立体定向微创引流术可用于治疗HCH。既往认为对于大量小脑出血或伴有脑疝的患者需要行开颅血肿清除术，然而相关文献表明对于大量小脑出血采用脑立体定向微创穿刺血肿清除术能够快速、准确地清除小脑内的血肿，通过脑室外引流与脑室内纤溶术联合能及时排出脑室内的积血和脑脊液，有效降低颅内压，从而减少脑疝发生率，改善大量小脑出血患者预后。

4. 展望

目前，大量小脑出血的手术方式已向微创手术方式转变，为了实现智能血肿清除的目的，对大量小脑出血患者可采用多种微创手术方式的组合，如神经导航辅助神经内镜下，通过锁孔或小骨窗入路微创清除大量小脑出血，放置软通道引流管，术后可予尿激酶溶解血肿进一步引流。为了不断提高大量小脑出血的微创技术，实现个体化的微创技术清除血肿，实现微创技术的精确控制，确保大量小脑出血微创手术的安全性和多种微创手术方式的融合，甚至即时可视化的微创手术过程正在成为新的理念。

近年来，随着科学技术的日新月异，不断涌现新型脑立体定向微创穿刺技术以及智能手术机器人辅助血肿清除，使大量小脑出血的微创手术向个体化、智能化、可视化的方向发展，期待更加精准安全、普遍适用的新型微创技术面世。

来源：杨武略,宋安军,任思颖.高血压性大量小脑出血微创手术最新研究进展[J].中国临床神经科学,2025,33(04):473-476+481.