作者：郭瑞宏，王涛，北京大学第三医院神经外科

根据流行病学调查，我国总体卒中终生发病风险高达39.9%，居全球首位，被认为是极具公共卫生挑战性的问题。脑卒中不仅是我国致死率最高的疾病，也是致残的重要原因之一，给患者及其家庭带来沉重经济和社会负担。其中颈内动脉闭塞是缺血性脑卒中的重要病因之一，其发病机制复杂，主要与动脉粥样硬化相关。动脉粥样硬化导致的颈动脉粥样硬化斑块形成、进展及最终闭塞，是卒中发生的重要病理生理过程。

在治疗策略上，颈动脉闭塞的治疗措施包括内科保守治疗与外科手术干预等。内科治疗通常以抗血小板、他汀类药物、降压药及其他基础病管理为核心，旨在减少卒中复发与改善远期预后。然而，外科手术治疗作为颈动脉闭塞最主要的干预手段，尤其对于症状性颈动脉闭塞患者，具有较高血管再通率和改善神经功能的潜力。

近年来，影像学技术和手术技术的进步，为颈动脉闭塞再通治疗提供更多选择，涉及慢性颈动脉闭塞的分型、血管再通率分析及介入与复合再通方式选择的优化。本文就颈动脉闭塞的概念、临床表现、治疗适应证、影像学评估、外科治疗疗效及术后并发症等方面展开综述，以期为临床实践提供参考依据。

1. 颈动脉闭塞的病因与分类

颈动脉闭塞是指颅外段颈动脉由于病变导致血流受阻的一种严重血管疾病，其主要病理机制是动脉粥样硬化斑块形成。该病变引发的脑血管供血不足，可显著增加脑卒中和短暂性脑缺血发作的风险，并可能导致一系列神经系统症状，包括偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。严重情况下，闭塞的颈动脉还可能导致意识障碍甚至昏迷，危及生命。因此，早期明确诊断和采取适当治疗措施对改善患者预后至关重要。

1.1 颈动脉闭塞的病因学

老年患者中，动脉粥样硬化是颈动脉闭塞的核心病理机制，其发病率近年来逐渐增加，与人口老龄化、三高（高血压、高血脂、高血糖）流行等多种因素密切相关，上述因素彼此之间相互影响，可显著增加颈动脉闭塞风险。对于青年患者，颈动脉夹层、纤维肌发育不良、放射治疗、外伤、烟雾病和巨细胞动脉炎等情况，也可能导致颈动脉受累与闭塞。

1.2 颈动脉闭塞的分类

颈动脉以颅底颈动脉管为界，可分为颅内段闭塞和颅外段闭塞。根据闭塞部位不同，颈动脉闭塞可进一步分为颈总动脉闭塞和颈内动脉、颈外动脉闭塞等。外科治疗主要针对颅外段闭塞，包括颈内动脉起始段闭塞和颈总动脉闭塞。相较而言，颅内段闭塞多采用介入治疗、复合手术（如颈内动脉-颈外动脉搭桥手术）或单纯药物治疗。颅外段闭塞的治疗方式以颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）为主。

按照闭塞发生时间长短，可将其分为急性闭塞和慢性闭塞。急性闭塞通常引发相应血管供血区域的急性脑功能缺血症状，如偏瘫、失语、头痛、呕吐和意识障碍等。相比之下，慢性闭塞则表现为脑功能缺血症状的逐渐加重，如头晕、视物模糊、黑曚等。慢性颈动脉闭塞（chronic internal carotid arteryocclusion，CICAO）是一种常见脑血管病变，其发病机制复杂且进展缓慢，表现为脑功能缺血症状逐渐加重。

根据闭塞发生时间不同，可将其分为亚急性非急性症状性闭塞（持续时间≥7d）和慢性闭塞（持续时间≥4 周）。值得注意的是，CICAO患者如果侧支循环代偿功能足够，可能没有明显症状；然而，当代偿不足时，患者容易发生分水岭梗死、反复短暂性脑缺血发作或认知功能障碍等。CICAO若能够成功再通血管，可显著改善颅内灌注，缓解相应临床症状。

尽管如此，血管再通术也存在一定风险，如远端栓塞或血管损伤等，因此其可行性和安全性仍是学术争议焦点。上述内容表明，颈动脉闭塞的治疗需综合考虑病变部位、发生时间以及侧支循环状况，选择最适宜的治疗方案，以平衡治疗收益与潜在风险。

2. 检查手段

影像学检查在颈动脉闭塞性疾病的诊断具有不可替代的关键作用。常用影像学检查方法包括头颈CT 血管造影+CT 灌注成像（CTA+CTP）、颈部血管超声、颈动脉高分辨率MRI、磁共振血管成像（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。每种检查方法均有其独特优势与局限性，可根据具体临床需求选择合适手段。

2.1 CTA+CTP

CTA 能直观显示血管断面情况，包括闭塞血栓的形成、钙化程度、软硬性特征及斑块厚度。重建后图像可清晰展现病变部位及范围，为诊断提供详细的解剖学依据。CTP 通过量化脑组织灌注状态，帮助筛选存在可逆性缺血区域的患者，是再通治疗决策的关键依据。然而CTA操作需要使用大量造影剂，可能对肾功能不全患者造成负担。此外，图像重建对操作者的技术水平要求较高，易受到主观经验影响。

2.2 颈部血管超声

颈部血管超声无创、经济、便捷，并具备较高敏感性，可动态观察颈动脉闭塞的形态、长度及周围血流情况。但检查结果受操作者的技术水平影响显著，如探头压力、角度以及设备性能等。

2.3 颈动脉高分辨率MRI

高分辨率MRI 能清晰显示闭塞血管壁的组成、厚度、形态及可能的病理改变。无辐射、无创伤、不需要使用造影剂，对患者安全性较高。但检查时间较长，可能对部分患者造成不适。且易受伪影干扰（如患者运动、血流动态变化及体内金属植入等）。

2.4 DSA

DSA能准确显示闭塞病变的范围和严重程度，为手术提供客观而详实的影像依据，被视为动脉血管病变诊断的“金标准”。但钙化样斑块常常不显影，可能影响对病变性质的判断。DSA需要使用造影剂，为有创检查，可能带来一定并发症风险。

上述影像学检查均能较直观显示颈动脉闭塞的部位和程度，为临床医生明确诊断提供强有力的依据。具体选择何种检查方式，需结合患者的临床表现、病史、检查适应证以及设备条件等综合考量。例如，颈部血管超声适用于初筛与动态监测，CTA和高分辨率MRI 适合精细评估病变特征，DSA常用于复杂病例的确诊与术前规划。通过合理组合多种影像学手段，可最大程度提高诊断的准确性和治疗方案的针对性。

3. 临床表现及手术适应证

3.1 临床表现

CICAO的临床表现主要包括颅内缺血事件和认知功能障碍，二者的严重程度与侧支循环代偿能力密切相关。当侧支循环代偿充分时，患者可能完全无症状，或仅表现为非特异性头痛；但在代偿不充分的情况下，闭塞侧大脑半球可能反复出现短暂性脑缺血发作或轻微至严重的缺血性脑卒中，患者表现为肢体无力、感觉异常或失语等症状。

此外，认知功能障碍在症状性CICAO患者中尤为常见，文献研究结果显示超过50%患者伴有认知领域的损害，包括记忆力下降、执行功能减退、注意力不集中、语言能力减弱及视空间功能障碍。这些认知问题多由长期脑低灌注状态引起，对患者生活质量造成显著影响，提示需要密切监测和干预。

3.2 手术适应证

症状性CICAO 定义为既往12个月内发生过与同侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或一过性单眼黑矇中的一项或多项；仅表现为头晕或头痛的患者则视为无症状。对于影像学证实存在血流动力学明显改变的患者，单纯药物治疗无法有效控制病情，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作仍可能反复发作。因此，颈动脉完全闭塞是否进行手术再通的决策，取决于患者的临床症状、影像学检查结果及手术风险与收益。

具体而言，需要明确以下3 个方面：①闭塞性质评估：明确患者是否两侧颈动脉均完全闭塞，或仅一侧完全闭塞而另一侧存在轻度或重度狭窄。②手术方式及风险评估：根据闭塞部位和程度，决定最适合的手术方式，并权衡其潜在风险与益处。③临床症状的明确性：结合患者症状表现与影像学证据，确定是否存在明确的手术适应证。

对于急性颈动脉闭塞患者，治疗的首要目标是尽快恢复脑组织血流供应，避免发生大面积脑梗死。这类患者通常需要采取紧急手术干预，以尽可能降低病死率和严重致残率。CICAO患者的治疗决策，需综合考虑患者是否具有症状、Willis 环（大脑动脉环）代偿能力、闭塞部位以及手术再通风险与收益。对于无症状CICAO患者，通常由于Willis 环代偿能力良好，脑供血能够维持正常。

这类患者不需要手术干预，而是采用以下非手术管理方法：①生活方式干预，包括戒烟、低盐低脂饮食等健康生活方式的调整；②药物治疗，结合降血压、调节血脂、控制血糖及抗血小板药物（如阿司匹林）的应用；③定期随访和影像学监测：通过定期影像学复查，动态观察闭塞血管及代偿供血变化。对于症状性CICAO，尤其是影像学显示Willis环供血不足且代偿能力较差时，需考虑通过手术再通来改善脑供血。

如患者为颈总动脉闭塞，通常适合直接手术再通。如为颈内动脉颅外段闭塞，多采用CEA。对于颈内动脉颅内段闭塞，通常采用颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS），必要时结合复合手术解决颅内外闭塞问题。影响手术再通的关键考量，通常包括血管闭塞长度、过度灌注与血栓脱落等。其中闭塞长度决定手术难度及方式，长段闭塞的手术成功率较低。需警惕手术再通后脑组织过度灌注可能引起脑出血，以及再通血管可能导致血栓脱落引发脑梗死。

此外，还有一些特殊情况，需充分评估适应证并选择合适的治疗策略。例如对于无症状闭塞合并对侧重度狭窄的患者，通常应优先处理狭窄侧。术后若代偿供血良好，可继续观察闭塞侧；若再次出现脑缺血症状，则需进一步评估是否针对闭塞侧进行手术。

对于一些特殊类型的颈动脉闭塞，例如大动脉炎闭塞、先天性闭塞或肌纤维发育不良导致的闭塞，通常不推荐手术治疗。而对于影像学显示颈内动脉远端有血流、近端局限性闭塞或远端假性闭塞的患者，可根据具体情况考虑手术再通。通过对CICAO患者采取分型分析，明确再通率及适合的再通方式（介入再通或复合再通术），能够优化治疗策略并最大限度改善预后。针对不同患者的病变特点与个体化需求，制定个性化方案，可有效降低并发症风险，提高治疗效果。

4. 手术方法

颈动脉闭塞的外科治疗方法种类多样，包括CEA、CAS、搭桥手术、颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）-大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）（STA-MCA）旁路移植术及其他血管旁路移植术等。其中，CEA 和CAS 是临床最常见的两种主要治疗方式，适用范围和技术特点各有不同。CEA主要用于治疗颅外段颈动脉闭塞，通过直接切除血管内的粥样硬化斑块，恢复血流通畅，从而缓解患者缺血症状，如头晕、视力模糊等，并有效预防脑卒中等严重并发症的发生。这种手术因其明确的疗效和广泛适用性，被认为是治疗颈动脉闭塞的金标准。

CAS 主要适用于颅内段颈内动脉闭塞或颅外段高位颈动脉闭塞的患者。通过微创的腔内操作，将支架植入闭塞血管，将斑块压贴于血管壁上，以恢复脑部血流供应。这种方法创伤较小、恢复快，特别适合无法耐受开放手术或全身其他严重疾病的患者。

总体而言，外科治疗颈动脉闭塞已被证明能够有效减轻患者症状、改善血液循环，并为部分患者提供一种安全且可靠的治疗选择。不同手术方式的选择，需根据患者具体病情、闭塞位置及全身状况综合评估，以达到最佳治疗效果。

4.1 CEA

CEA是一种通过直接切除闭塞血管内粥样硬化斑块，从而恢复血管通畅的外科技术，适用于颅外段颈动脉的局部闭塞。这种手术已有较长发展历史，1953 年由DEBAKEY 完成全球第一例，现被广泛认为是治疗颈动脉闭塞的“金标准”。CEA手术直接切除病变斑块，不受其性质限制，显著改善脑部供血，适用于较大范围的颈动脉粥样硬化性闭塞。此外，即使支架术后再次闭塞，也可通过CEA取出支架和斑块，从而根本上解决问题。

但CEA作为外科手术，可能引发神经损伤、术后再狭窄、感染、脑梗死、颈部出血及高灌注综合征等并发症；且手术需要开放操作，全身耐受能力较差或高龄患者，手术风险增大。CEA手术对颅内段闭塞或颈动脉夹层等复杂病变疗效有限。

4.2 CAS

CAS 通过腔内治疗的方式将支架置入病变部位，将斑块压向血管壁以恢复血流通畅，是一种微创的治疗方法，尤其适合颅内段颈内动脉闭塞、颈外段高位闭塞或其他特殊病变。对于闭塞位置较高、非粥样硬化性闭塞、颈动脉夹层或对侧神经损伤患者，CAS 是首选方式。

相较于开放手术，CAS 术后患者恢复较快，住院时间短，术中和术后并发症发生率较低。对于无法耐受全身麻醉的患者，CAS 提供一种安全的治疗选择。但CAS 使用高值耗材，如支架和防护装置，经济成本较大。CAS 术中可能出现血管痉挛、斑块脱落引发脑梗死、术后再闭塞以及穿刺部位出血等并发症。术后患者需要长期服用双抗药物（如阿司匹林和氯吡格雷），以防止血栓形成。

4.3 搭桥手术

血管闭塞侧脑内出现缺血症状，血管基础差，尤其是整条血管闭塞的，可行同侧颈锁搭桥术。

4.4 STA-MCA旁路移植术

单侧动脉粥样硬化性症状性颈内动脉闭塞（symptomatic internal carotidartery occlusion，SICAO）或单侧症状性大脑中动脉闭塞（symptomatic middle cerebral artery occlusion，SMCAO），闭塞侧脑组织存在缺血低灌注区（平均通过时间>4s），并伴有反复发作的短暂性脑缺血发作、脑缺血或脑卒中的临床症状。STA-MCA旁路移植术可增加脑内供血，改善脑组织灌注情况。

4.5 旁路移植术

复杂颈总动脉闭塞，可行人工血管跨中线经椎前间隙入路，行锁骨下动脉-颈总动脉血管旁路移植术。

5. 外科手术并发症

目前，针对颈动脉狭窄或闭塞的主流治疗方法是CEA 和CAS。尽管这两种手术在恢复脑部血流、降低卒中风险方面取得显著疗效，但每种方式都伴随一定风险和并发症。多项国内外指南对这些手术的潜在并发症进行总结，明确其可能对患者康复和预后造成影响。

5.1 CEA 并发症

CEA 并发症涉及多方面，主要包括以下几类：①高灌注综合征：是术后常见严重并发症，由于脑血流骤然增加，可能导致头痛、癫痫发作、脑水肿甚至脑出血。②脑梗死：可因术中血管阻断时间过长、活动性斑块脱落或术后微小栓子脱落引发。③颈部出血：较危险，严重者可能压迫气管，引起吞咽困难、呼吸窘迫甚至窒息。④神经损伤：较常见，术中可能损伤舌下神经、迷走神经等，导致声音嘶哑、吞咽困难、面瘫等症状。⑤切口感染：可能因患者基础疾病或术中无菌操作不到位导致，需尽早干预。⑥血管狭窄：由内膜剥脱不完全或血管内膜增生引发，需要影像学监测。⑦癫痫发作：多与高灌注综合征或脑内出血相关。⑧心脏并发症：如心律失常、心力衰竭甚至心脏骤停，与患者既往心脏病史及高龄等因素有关。

这些并发症可能影响患者预后，需通过术前全面评估、术中精细操作及术后个体化管理以降低风险。

5.2 CAS 并发症

CAS 并发症较复杂，涵盖术中及术后多个方面，主要包括以下几类：①颈动脉窦反应，因支架置入颈动脉窦可能导致心率减慢或血压骤降。②高灌注综合征，由于术后血流量突然增加可能引起头痛、脑水肿甚至脑出血。③支架术后再狭窄，常见并发症之一，可能由支架内膜增生引起，需定期影像学随访。④脑栓塞和脑梗死，由于支架操作过程中微栓子脱落或术后支架内血栓形成所致。⑤造影剂相关并发症，包括过敏反应（如瘙痒、皮疹、甚至过敏性休克）及造影剂脑病（多见于肾功能不全患者），需要术前全面评估。⑥消化道出血，可能因术后抗凝或抗血小板治疗引发，需要密切观察胃肠道症状并优化用药策略。这些并发症可能影响患者术后恢复和预后，因此需术前详细评估、术中精确操作与术后密切监测，并及时处理。

6. 临床疗效

外科手术在颈动脉闭塞或狭窄治疗中的作用至关重要，其处理效果如下：

①术后血管通畅，恢复颈动脉血流。通过手术去除狭窄或闭塞部位的病变内膜，可显著改善颈动脉血流，恢复脑供血功能，从而降低脑卒中风险，提高患者生活质量。这对于因脑供血不足而出现头晕、乏力或短暂性脑缺血发作的患者尤为重要。

②改善症状性颈动脉闭塞患者的神经系统症状。对于已有症状的颈动脉闭塞患者，手术不仅能缓解神经系统症状，如言语障碍、肢体无力、视力模糊等，还能进一步减少发生卒中的风险，显著提高生活质量，恢复患者的日常活动能力。

③预防无症状性颈动脉闭塞患者的脑卒中。虽然无症状患者短期发生卒中风险较低，但长远来看，颈动脉狭窄或闭塞可能导致脑卒中。通过手术干预，可有效降低未来发生缺血性卒中的风险，具有预防性作用，特别是对于狭窄程度超过70%或伴有高危因素的患者。

④术后血管闭塞的处理。在少数情况下，手术后可能发生血管再闭塞。一旦发生，应立即行头颈CTA 或DSA 明确闭塞位置和原因。如确认为血栓形成，应紧急进行外科手术取栓或血管介入取栓以恢复血流，从而避免脑组织缺血坏死。

⑤术中血管破裂的管理。术中因病变血管壁薄弱、操作不慎等原因可能引起血管破裂。若破口无法缝合，可选择合适的血管移植物（如人工血管或自体静脉）进行替代修补，以确保血管通畅和术后供血正常。因此，通过规范术前评估、术中精准操作和术后监测管理，可最大程度提高手术成功率，减少并发症发生，改善患者预后和长期生活质量。

7. 结论及展望

外科手术治疗在颈动脉闭塞的管理中疗效显著，能够有效缓解患者临床症状，显著提高颈动脉再通率，减少脑卒中发生风险。得益于现代手术技术进步和医疗团队紧密协作，术后并发症发生率已显著降低，同时术中颈动脉阻断时间明显缩短。然而，为确保手术安全性和疗效，降低术中可能出现的并发症风险，需要通过周密术前评估和精确术中操作进行有效管理。

在制定手术方案时，临床医生应结合患者个体化病情特点和潜在风险，提供针对性治疗策略，以实现最佳治疗效果。术后同样需要持续随访和管理，通过定期评估患者恢复情况，优化后续治疗及预防措施，从而进一步降低发生再狭窄或并发症的风险。

综上所述：外科手术在颈动脉闭塞治疗的作用不可忽视，其积极效益正不断被验证，但目前仍需更多高质量研究和长期随访数据来进一步巩固相关结论。

来源：郭瑞宏,王涛.慢性颈动脉颅外段闭塞手术治疗进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2025,29(03):171-176.

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