作者：北京医院神经内科 李凯医生

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说实话，把定位诊断的内容写好，让大家尽快掌握并不容易。所以这次也不敢吹什么十分钟通关了。第一，那些解剖知识是死的，只有掌握了这些解剖知识才谈得上下一步地运用。第二，运用解剖知识在临床上实打实的定位诊断又需要和问病史、查体密切配合，形成个人独特的思维方式和工作流程。

授人以鱼，不如授人以渔。即使不走弯路，定位诊断也没有什么捷径可言。说起来很容易，就是依据症状、体征，结合已知的各神经结构受损表现，经过推理，判断病损部位。比如患者双下肢力弱，肌张力高，伴双下肢腱反射亢进，双下肢Babinski征阳性，只能确定是双侧锥体束损害，但具体在哪个平面还不好确定，如果双上肢和颅神经正常的话，或许会在胸段脊髓，此时如果有个胸3水平的痛觉平面，就更明确一些了。为了让大家对定位诊断的推理过程有切实的体会，我尽可能的查阅了一些国内出版的病例讨论书籍（由于种种原因，好书推荐恐有遗漏，希望大家补充）。遗憾的是，很多书籍对于定位诊断的环节一带而过，并没有起到很好的示范作用。这里我推荐两本书，一本是我们医院神经科医生写的《神经系统疑难病例诊断剖析》。幸运的是，北京医院神经内科的几位老前辈，王新德教授、蒋景文教授、许贤豪教授，都是神经科泰斗级的人物。成长于没有完善影像学检查的时代。传统的临床思维根基非常扎实，经常在查房中强调严谨有序的思维过程。当然因为这本书由多个编者合著，未必每个人的习惯都一样。但不少编者还是单独而醒目的把定位诊断的环节强调出来（基本是放在蒋景文教授首次查房里面），大家可以自行留意。另外一本是北大医院袁云教授主编的《神经科疑难病例》，基本上在每个病例后面讨论的第一段分析的定位诊断。虽然上述两本书里面的模式未必一定可以直接套在首程写定位诊断里面（书里往往限于篇幅稍有简化），但思维过程是可取的。这两本书的正版很容易买到，网店和实体店，希望大家支持正版，编者都很辛苦滴。哦，刚上网店们查了下，袁教授这本书似乎出新版了，封面都换了，亚马逊是新版，但京东和当当还是老版（就是下图），不知道新版旧版编写方式是不是一样。希望知情的小伙伴们在评论区留个言呗，以让更多的童鞋了解。

但知易行难。事实定位诊断的能力却是要在纠结与迷茫中慢慢成长。除了继续高三模式啃神经解剖（其实那些书不止是解剖，也有相应的临床联系）之外，最重要的就是在临床工作中实践了。笑傲江湖里面，华山派一直存在剑宗和气宗的争执。剑宗讲究招式的精妙，而气宗讲究内力的修为。我觉得神经科的临床诊断功力更像是气宗一路。有了深厚的解剖基础，面对一个个症状体征的定位分析，即使没有什么临床训练，也能猜对个七八成。相反的，剑宗模式：在没有扎实解剖基础的前提下，就快速学习一个个疾病的临床特点，虽然看似能熟练的讲出很多疾病，但缺乏对背后机制的深入理解，更多的停留在凭感觉和机械记忆下诊断的层次，没有建立理性而严谨的思维方法，几年后后劲就不足了。所以，神经解剖和相应的解剖-症状体征联系的学习，是入科开始几个月学习的重中之重，一定要坚持每天都下功夫。

虽然学习理论知识很重要，但我们毕竟是临床医生，不是解剖老师，实践才是目的。并且，实践也会促进理论的学习。All study and no play makes Jack a dull boy.这里的play指实践哦。就像学习也分几个层次。有个关于不同学习方式，两周后效果的研究。被动的记忆，知识的保持率可能只有10-30%，而主动的记忆，如在临床中应用过的知识就像生了根一样能记住。大家想进一步了解的话，可以搜下The Cone of Learning或者learning pyramid。（虽然这理论有点争议，不过反正应用总是必须的啦）

所以呢，大家对收病人的态度应该积极起来。即使是脑血管病，也是能让人复习相关解剖结构的，特别是对新手。比如虽然都是收了一个内囊梗死的患者。小王同学会独立自主的来个全面查体，特别把患者上运动神经元受损的体征全面而详细的查一遍，（肌力、瘫痪分布、肌张力的改变、腱反射、病理反射等），把几种不同的感觉检查也体验体验，偏盲也是要关注的体征，还有中枢性面舌瘫。虽然有了核磁，也还是把这些体征收拢一下。还顺便画个内囊的解剖结构图，注意下附近的丘脑、豆状核什么的。进一步呢学习下附近的血供来源。而且，不止是收病人那天认真。每天的查房也不是唬人的，病程记录也翔实的记录患者症状的变化，体征的演化。比如刚入院的时候，有可能肌张力并没有明显的升高，似乎和课本上的典型上运动神经元损害表现不太符合，但过了几天慢慢的上肢屈肌张力和下肢伸肌张力高起来了，腱反射也更加活跃了，肌力也一天天改善了起来。经历如此细致的观察与记录，那些抽象的面目可憎的解剖结构似乎也鲜活了起来，和临床上看的见、摸的到的症状、体征建立起了牢固的联系。以后再遇到偏瘫、偏身感觉障碍的患者，虽然不一定还是内囊病变，但问完病史、查完体那一条条传导束可以像3D电影一样就出现在你脑海里了。定起位来就容易多了。

反过来小赵同学呢，跟着上级晃一晃，简单的记录下病史，跟着上级查查眼征，说不定还漏了查偏盲，看个面舌瘫，让患者抬抬胳膊抬抬腿，敲几个腱反射，划下Babinski，扎扎痛觉。大功告成。回来笔走龙蛇（或者手指在键盘上飞舞），不管什么样的患者来院，必定准点下班，不耽误回去happy。后面的病程记录呢？绝对三天一记，一段也不浪费，能复制、粘贴的绝对不自己写。这样的结果呢？过了两年，那些解剖结构还是冷冷的躺在那里，考试一过就忘掉。

懒惰的天性人人都有，但医学是一门实践科学，没有实践就没有进步。但光是机械的干活，也得不到真正的成长。因此通往神经科高手的路，还是挺挑战的，看书需要自控力，积极收病人需要自控力，又在实践中深入挖掘还是需要自控力，处处需要与另一个懒惰的自己做斗争。“自控力”也是很流行的词哈，这里顺手推荐下斯坦福大学凯利•麦格尼格尔教授写的自控力这本书（The Willpower Instinct:How Self-control Works,Why it Matters,and What You Can do to Get More of It）薄薄二百来页，各大网上书店均有销售，想要提高自控力的感兴趣的小伙伴可以买来看下。作者担教的这门同名课程是斯坦福大学最受欢迎的公开课哦。总之千里之行，始于足下，慢慢积累吧。

如果你说你们那由于住院报销和经济、医疗安全的原因，整天收些不痛不痒进来输液的或者躺着等养老送终的得不到锻炼，那也没办法，要么离开那个单位，要么回头网上、书本里找资源学习，要么就这样随波逐流下去吧，反正现实是残酷的。

P.S. 虽然在笑傲江湖里面金老爷子偏向剑宗，但在他其他的小说里，几乎一边倒的强调内力修为，哪怕不太成招式的石破天、大迷糊虚竹，阴差阳错有了高深内力，几乎是一下子就成了顶尖高手。

参考文献：除了那两本病例讨论，我还可以说笑傲江湖、金庸武侠系列、自控力么？

conflict of interests: 那本本单位同事编的书，和我并没有什么直接的利益关系，纯粹是比较手头上的几本书之后推荐的。如果非说友情推荐也算，那我也认了。其他的书就更没有利益相关了。

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