作者：南京大学医学院附属鼓楼医院神经科 徐运

2015年6月26日-28日，2015年天坛国际脑血管病会议（TISC2015）在北京国家会议中心召开，中国卒中学会第一届学术年会也首次携手天坛会闪亮登场。在26日的卒中影像论坛中，南京大学医学院附属鼓楼医院神经科徐运教授对中国脑血管病影像指南进行了解读，解读内容简要如下。

影像技术的发展在脑血管诊断、治疗策略、预后判断中具有重要的地位。在临床工作中通常涉及的影像技术主要为三大类：断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、数字减影血管造影(DSA)。

断层扫描

非增强CT(NCCT)因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，可以显示直径>5 mm呈高密度区的急性脑出血，是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，急诊鉴别缺血性和出血性卒中，溶栓前排除脑出血最常规的方法。新鲜颅内出血，NCCT呈高密度。大约在8~10 d后渐变为低密度灶。CT不能鉴别陈旧性出血与脑梗死。

蛛网膜下腔出血CT诊断的灵敏度为98%，特异性为100%。最新螺旋CT在发病后最初12 h内SAH诊断阳性率达98%～100%。

CT技术对短暂性脑缺血发作(TIA)以及早期缺血性卒中诊断的敏感性和特异性差。然而，早期征象(EICs)对临床有一定帮助：①高密度的大脑中动脉／基底动脉征；②脑沟消失；③基底节/皮质下低显影；④皮层灰质白质界限消失。

(1) CT诊断脑静脉窦血栓形成(CVST)：可分为直接征象和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，增强后可见空三角征/Delta征、条样充盈缺损；后者指血栓伴随征象，包括脑水肿，脑梗死，脑出血，脑静脉扩张，以及大脑镰、小脑幕异常强化等。但特异性不高。Linn的研究发现，非增强CT上出现的细静脉征在大脑深静脉血栓形成中的敏感性和特异性分别为100%和99.4%。

(2) CT灌注成像(CTP)：包括脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、对比剂平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)等。比较这些参数可区分永久性梗死和可逆转缺血半暗带，还用来评估脑侧枝循环的情况。

(3)推荐所有的颅内出血、溶拴前排除脑出血均首选CT（A级证据，I级推荐）；CTP帮助区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，对扩大时间窗静脉溶栓具有帮助（B级证据，Ⅱ级推荐）。

磁共振成像

常规MR扫描中T1WI图象适于观察软组织的解剖结构；T2WI对病理变化比较敏感，二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。增强MR可提供病变的起源情况、病变的内部结构、边缘状况，血液供应等信息。

DWI可在发病的1～2 h内检测出急性脑梗死，DWI和MRP的联合运用能对可挽救的缺血半暗带脑组织进行评估。32%的TIA患者出现MRP异常。卒中发生24 h内，DWI敏感性为80%～95%，同期CT敏感性却只有16%。

FLAIR序列对诊断蛛网膜下腔出血具有明显的特异性。研究发现FLAIR对于蛛网膜下腔出血与无血栓形成的动脉瘤在Tl、T2加权像上，为低或无信号、境界清楚的成像，增强后呈均匀强化，而对于血栓性动脉瘤在Tl、T2加权像呈不均匀高信号。2D-TOF MRV对颅内静脉窦血栓再通后的诊断也具有很高的敏感性及特异性。推荐脑卒中症状出现6h内，MRI-DWI有助于早期急性缺血性脑卒中的诊断(A级证据，I级推荐)。

血管成像技术

主要为CT血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、DSA三种脑血管成像技术。

CTA的空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。对于颈动脉闭塞检出的敏感性、特异性为97%、99%。CTA诊断斑块糜烂的准确性为93%。CTA对探测大脑中动脉M2部分末端的闭塞有较高的特异性和敏感性。MRA TOF序列能更准确地评估颅内外血管狭窄程度，敏感性为60%～85%，特异性为80%～90%。同时，MRA还可以检测颈动脉和椎动脉的颅一颈交界段的动脉夹层。CTA影像上的“点样征”（spot sign），是预测早期血肿扩大的重要影像学证据。

MRA能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。

CTV与MRV在脑静脉系统的显影上具有很好的一致性。脑CTV除能显示MRV显示的大静脉（窦）外，还显示了更多的小静脉血管结构，如下蚓静脉，且比MRV伪影少。在静脉窦血栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV比MRV显示得更好。但CTV辐射、碘过敏、肾功能不全患者使用受限等问题，影响其广泛使用。MRI和MRV目前被认为是诊断脑静脉窦血栓形成无创、敏感和准确的首要检查方法，和随诊的主要检查方法（A级证据，I级推荐）。

DSA是多种脑血管疾病诊断的金标准，其准确性、敏感性、特异性均较无创性检查手段高。

综上所说，熟悉和选择以上常用影像技术非常重要。

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