‍‍——CHEER研究

2015年6月26日，在中国卒中学会第一届学术‍‍年会暨天坛国际脑血管病会议的脑血管病指南与规范论坛上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授对中国卒中患者的血脂水平管理现状进行了介绍。

首先回顾一下《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014》中有关脂代谢异常的推荐意见，如下：

（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。

血脂升高是一个重要的可调控的危险因素，对于胆固醇升高的血脂患者应该给予干预。SMART研究是一项全国性的多中心、整群随机、对照研究，该研究提示，中国临床实践他汀类药物使用率仍较低。China QUEST研究是一项多中心、前瞻性医院登记研究，入选2006年期间4728例缺血性卒中病例，观察期出院前、卒中后3个月和6个月的卒中二级预防用药现状，结果显示，无论是降压治疗、抗血小板治疗，还是降脂治疗，我国缺血性卒中二级预防治疗率都偏低。

DYSIS-China调查研究是一项调查中国接受调脂药物治疗至少3个月、年龄在45岁以上患者中血脂的达标情况和调脂药物的使用情况。研究显示，中国极高危患者达标率仅为39.7%；在中国临床实践中，2/3的心血管高危患者未达到LDL-C<70mg/dl目标。也就意味着我们在他汀使用中有两个问题，第一个问题是使用量不够，第二个问题是使用的强度不够，所以病人的达标不好。按照中国缺血性脑血管病血脂现状（CNSR1），我们可以看一下住院期间中国患者血脂的平均水平。IS+TIA病人甘油三酯的平均水平是1.79，总胆固醇是4.75，高密度脂蛋白是1.23，低密度脂蛋白是2.84。所以在这个大的背景下，为了更进一步了解中国脑血管病人住院期间血脂控制情况，所以在3年之前中国启动了CHEER研究。

CHEER研究

研究背景

1.血脂升高是一个重要的可调控的危险因素，对于胆固醇升高的缺血性卒中和TIA患者应进行生活方式改变和药物治疗以使LDL-C降低达标。

2.降低LDL-C可以安全地进一步降低缺血性卒中发生，因此有效控制卒中后血脂异常意义重大。

3.目前中国缺乏全国性的观察卒中后患者血脂异常以及血压、血糖异常的大型流行病学资料。

研究详情

这项研究在全国56家医院进行，纳入4117例患者。这些医院都是三级医院，所以血脂肯定是高、中、多的情况。这些医院按照自愿报名的原则，当时估计的样本量是5000例缺血性卒中患者，最终纳入4117例。其主要目的是观察缺血性卒中后6-12个月患者的LDL-C水平及达标率。次要终点是想了解卒中后在这段时间合并血脂异常的比例，以及调脂药物使用的依从性，另外还有其他二级预防的依从性。

纳入标准是缺血性卒中发病后6-12个月，年龄≥18岁的男性或女性。只要患者签署参加研究的知情同意书，无论处方中是不是使用了他汀药物都会入选。排除的病人是基本上不能完成研究，由于个人原因、家庭原因，或者其他原因不能参与研究的人。

研究设计是在50个研究中心，完成患者问卷，给病人抽血脂，最后统计血脂情况。其主要指标是想观察LDL-C水平，次要指标是高密度和其他血脂的情况，如果病人有糖化血红蛋白的话，我们同时要记录血压指标。

统计方法是采用均数±标准差描述连续性变量，采用百分比描述分类变量。中国卒中后患者的LDL-C治疗达标率采用描述性统计方法表示。在研究的筛选区，共筛选了4117例病人，最后进入FAS集，全部符合方案的是3956例（约96%），违反方案的是7个病人，违反入选标准最后被剔除的是72个病人。主要疗效指标缺失，就是病人血脂不太准确的是82个病人，最终96.09%的病人纳入了最终的研究。

上述是整个研究的基本情况，其人口学基线特征是男性病人占68%；平均年龄是65岁，这跟国外的数据不一样，大家知道美国是73岁，中国比欧美国家要年轻将近10岁；卒中发病时间是平均发病275天；有心血管疾病家族史的占18%。这些病人的体重平均是67公斤，身高166cm，腰围87cm，血压138/82mmHg。

既往史方面，合并颈动脉狭窄24%，合并冠心病19%，合并高血压77%，血脂异常51%，糖尿病30%，跟过去我们的其他研究数据差不太多。血脂异常的人是一半多一点，基本分布情况如下：甘油三酯升高比例56%，总胆固醇升高比例41%，高密度脂蛋白降低机会27%，低密度脂蛋白升高机会46%。

血脂异常患者既往调脂药物使用比例，使用他汀类药物的占87%，使用贝特类药物的占1.47%，使用烟酸及其衍生物的是0.05%，使用胆固醇吸收抑制剂的是0.64%。其他类药物是8.32%，这是住院病人用药的基本情况，所以他汀还是最主要的调脂药物。

其他的二级预防药物依从性，抗血小板药物使用率88%；抗凝药物使用比例很少，只有5%；降压药使用比例68%，降糖药物使用比例26.49%，调脂药物使用率整体是79%。共有3149例患者缺血性卒中发病后6-12个月期间使用至少一种调脂药物，实际上使用最多的还是他汀（97%）。他汀使用频率最高的是阿托伐他汀，平均剂量是18.76mg。

调脂药物治疗依从性方面，75%的患者表示从不漏服，很少漏服的有24%，有时漏服的有4.8%，经常漏服的有4.76%，总体来讲患者的依从性平稳，只要医生开具的处方，大都能够按照医生的推荐来用药。但807例患者缺血性卒中发病后6-12月未使用调脂药物，究其原因有：57.87%由于医生未处方，5.82%因经济原因，18.34%认为调脂治疗无效，其他原因占19.06%。那么调脂药物漏服的原因主要有需要服用的药物太多，经常忘记；担心副作用大；认为调脂治疗不太重要及其他。

达标率方面，LDL-C的达标率（<1.8mmol/L）为27%，也就是近73%的人没有达到指南推荐的标准。希望这个研究给大家有一定的警示作用，我们在用他汀类药物的时候，除了能用上药，另外一个方面是用好药，用好药的标准是把LDL-C降到1.8 mmol/L以下。血压达标率高一些，为61%，糖化血红蛋白的达标率是64%，因此可以看到达标率最低的还是血脂。血脂应该是医生开药更安全的，比降压药和降糖药担心的不良反应要少，但是其达标率最低。

LDL-C达标与否的相关因素中，最重要的是漏服事件，其次是BMI。女性也是其中的一个促进因素，相比男性，女性更容易达标。此外，目前吸烟也是一个相关因素。

研究结论

1.血脂异常、高血压、糖尿病是脑卒中和TIA的主要危险因素。

2.强化调脂药物的使用，抗高血压药物的治疗，血糖的控制对降低脑卒中和其他血管事件复发的风险有重要作用。

3.他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物。同时，针对吸烟、肥胖、饮酒、体力活动少的危险因素进行生活方式的干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极。

会议专题>>>中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)