2015年5月9～10日，第七届北京安贞脑血管论坛在北京安贞医院成功举办。首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授做了题为《卒中后患者血压管理的思考》的精彩报告。

目前中国的卒中形势很不乐观，随着血压管理达标率越来越高，欧美国家的卒中发病率逐渐下降，而在中国，我们看到一种现象，缺血性脑卒中发生率在上升，脑出血的发生率开始下降，趋于两种趋势。在王拥军院长做的CNSR的1年随访结果中，我们的整个卒中复发率还是非常高的，女性1年的复发率较男性更高一些。卒中复发可显著增加死亡风险，因此对于这种高复发性，我们做了大量的工作来进行卒中的防控，我们把它分为一级预防、二级预防，甚至还有一些三级预防，三级预防是指卒中以后我们怎么能够让患者最大程度的恢复，来防止急性期的复发。目前提的最多的仍然还是二级预防，二级预防就是发生过1次或多次卒中的患者，怎样来预防或降低再发风险。关于一级预防，是针对全人群特别是具有卒中危险因素的人群，以减少危险因素的产生，从而减少发病。然而，目前对于一级预防的争议越来越大，到底怎样去做，给不给阿司匹林目前都是问题。

脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。

重要危险因素：高血压

缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%~80%。不可干预的风险因素包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素。可干预的风险因素包括缺乏体育运动、血脂异常、高血压、饮食与营养、肥胖与脂肪分布、糖尿病、吸烟、房颤及其他。高血压是导致卒中发生及发展的重要危险因素。

我国卒中患者绝大多数（84%）都合并高血压。高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。高血压与卒中死亡及再发均显著相关。一项对61项关于血压与死亡率的观察性研究进行荟萃分析的研究结果显示，卒中死亡率与高血压密切相关。此外，一项基于人群的研究评估了TIA患者发生卒中风险的大小及相关危险因素，结果显示，在1年内，高血压可有效预测卒中发生。此外，高血压还可促进卒中后认知功能下降。

总之，卒中后血压管理对降低卒中再发风险，改善卒中预后具有重要的意义，然而对于卒中后患者的血压管理策略目前还存在诸多争议。卒中后患者血压管理的主要目标包括：预防卒中复发；预防低血压、和认知功能障碍发生；维持生活质量和身体健康；降低心血管并发症和死亡。

缺血性卒中后患者血压管理争议

☆ 急性期是否可以降压治疗？应何时启动降压治疗？

卒中急性期降压是否合理的生理学观点有分歧，支持者的观点：降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度。反对者的观点：早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积。既往指南对急性期卒中降压治疗时机的推荐也不一：《2011AHA/ASA卒中二级预防指南》推荐，缺血性卒中/TIA患者在发病24小时后可开始进行降压治疗；《2013ESH/ESC高血压指南》推荐，缺血性卒中/TIA患者在发病7天内一般不需要降压治疗；《2010年中国急性缺血性卒中诊疗指南》推荐，缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后可开始进行降压治疗。

中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究（CATIS研究），显示对于对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后。对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期（48小时内）启动降压治疗是安全的，不会增加死亡、伤残等不良事件的风险。此外，SCAST研究3年长期随访结果，显示坎地沙坦组或安慰剂组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立。研究提示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征。

2014急性缺血性卒中治疗指南推荐：卒中急性期应慎重使用降压药；只有当舒张压大于185mmHg或收缩压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗；防止血压剧烈下降超过20%。

最新研究和指南带来的临床指导意义：

◢ 卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制。

◢ 急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。

◢ 只有当舒张压大于185mmHg或收缩压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于20%。

☆ 缺血性卒中者降压治疗的目标值是多少？是否“一刀切”

卒中指南对卒中患者降压目标值的推荐

有关不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后影响的SPS3研究在8个国家81家医疗中心进行，结果显示缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗，卒中复发风险降低近20%，尽管并没有显著统计学差异，但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下是合理的。

2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐：缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以下；腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHg。

☆ 颅内动脉狭窄相关性卒中降压治疗的争议

颅内动脉狭窄是我国脑卒中的重要病因，在我国，33%-50%脑卒中和50%以上TIA存在症状性颅内动脉狭窄。美国每年脑卒中和TIA的病例中，仅10%由颅内动脉狭窄所致。

观点1：如果在主要的颅内动脉发生重度狭窄或闭塞，特别是在侧枝循环已经发生代偿不足，脑组织已经处于低灌注状态情况下，仍然进行降血压治疗，将会对脑卒中产生缺血性损害。多数学者认为，对ICAS患者降血压应慎重，应使血压维持在一个较高的水平，以维持一定的脑灌注压。

观点2：伴有高血压的ICAS病例，应进行降压治疗，是降血压治疗的适应症。降压治疗不但能延缓ICAS的发展，而且能降低发生ICAS相关性缺血性脑卒中的风险。因此，如果ICAS相关性缺血性脑卒中在急性期过后出现高血压，也应该进行血压治疗。

2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者长期维持BP<140/90mmHg可能是合理的（IIb类，B级证据）；2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者推荐BP<140/90mmHg和高强度他汀治疗（I类，B级证据）。

☆ 脑出血的降压治疗现状和存在的问题

既往前瞻性研究结论  既往前瞻性研究结果表明：高血压是脑出血诊治的核心，其不仅是脑出血最主要的危险因素，也是对患者预后进行判断的重要指标。

各国指南关于血压管理的推荐  许多国家脑出血治疗指南关于血压管理的推荐是谨慎适度控制血压，将血压维持在较高水平，但这主要是基于专家的观点，缺少随机对照试验证据。

尚存的问题和争议  血压变异性在脑出血诊治及患者预后评估中的作用上不明确，几年前，研究者更多关注缺血性卒中复发与血压变异性的关系。

因此，我们需要新的随机临床研究来探讨脑出血早期和长期的血压最佳管理方案。

急性脑出血早期强化降压的INTERACT2研究，显示与指南推荐降压治疗方案相比，强化降压可减少ICH患者急性期血肿体积增长，改善患者功能预后，且不增加死亡或致残发生率，具有良好的安全性。ICH患者急性期强化降压治疗不仅要关注早期目标，还需在整个7天期间持续控制。有关脑出血患者长期血压管理的DECIPHER研究亚组分析显示，脑出血患者长期血压控制不够理想，需要更长远的研究来了解血压控制的社会支持以及障碍，找到高风险人群改善血压的最佳方法。

最新研究带来的临床指导意义：

◢ 脑出血患者早期血压强化降压至140mmHg，不增加患者不良事件发生率同时能改善患者功能性预后，是安全有效的。

◢ 脑出血患者急性期强化降压治疗不仅要关注早期目标，还需在整个7天期间持续控制。

◢ 脑出血患者长期血压控制不够理想，需要进一步的研究去探索高风险人群改善血压的最佳方法。

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