众所周知，脑卒中是我国重大的公共卫生问题，其发生率以每年8.7%的速度增加。在2015中国脑卒中大会的房颤与卒中论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心中心主任杨新春教授就房颤患者卒中的风险评估进行了讨论。详细内容如下：

一、高血压与脑卒中

高血压引发脑卒中的机理非常多。高血压本身可以引发脑卒中，另外，高血压也可以通过影响心脏的变化导致房颤的发生，从而再引起脑卒中。所以说，高血压与脑卒中之间，高血压与房颤之间关系密切。我们国家也是一个高血压的大国，所以脑卒中发生率高，与高血压之间、和房颤之间有着密切的关系。

高血压与其他一些危险因素，包括糖尿病、吸烟、肥胖等，这些都可以影响心血管事件的发生，无论是对亚临床的器官损害，还是发生冠心病、心梗、心脏重构、心室扩张、甚至心衰等等，所有的这些都可以增加房颤的发生。

二、房颤与脑卒中

◢ 房颤可增加卒中危险4~5倍；卒中是非常最常见和灾难性的后果。

◢ 房颤是卒中的独立危险因素；美国大约15%的卒中由房颤引起，卒中危险随年龄增长。

◢ 无症状房颤患者卒中危险同样存在，即使是节律控制的患者卒中风险同样存在。

房颤能够增加卒中风险，高血压本身也可以增加卒中风险，如果是房颤合并高血压，则卒中的风险会增加12倍，单纯有房颤时增加5倍，单纯有高血压时增加3倍左右。在我们临床上最常遇到的就是高血压和房颤，因此，脑卒中的发病率是比较高的。

三、房颤-卒中危险分层

什么样的房颤病人卒中风险比较高？目前有CHADS2和CHA2DS2-VASc两个评分标准，都是随着积分越高，卒中的发生率越高。

CHADS2评分（左）；CHA2DS2-VASc评分（右）

CHA2DS2-VASc评分是2010年后新推出的标准，相比CHADS2评分标准，新标准增加了三个危险因素，另外把年龄大于75岁变为2分。以往CHADS2评分=0的患者，1年的事件发生率为1.57%。与正常人群相比，还是有增加的趋势，所以评分等于0分的病人并不等于不发生脑卒中。而CHA2DS2-VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者，CHA2DS2-VASc评分=0，脑卒中发生率只有0.84%，这与正常人群是非常接近的，所以这个评分标准0分才能真正代表着低危的病人。以往CHADS2评分=0的患者中间，大部分是低危病人，其中也包含了一些中危病人。此外，经过新的评分标准，认为真正低危患者为＜65岁且为孤立性AF的患者（包括女性患者）。

两种评分在背景和理念之间也是存在差别的。

◢ 两种评分出台的背景

——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗

——CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲

◢ 两种评分的理念

——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，对高危患者抗凝

——CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正低危患者不抗凝，其他均应抗凝

四、房颤指南更新——抗凝治疗

美国ACCP9、加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2。CHADS2主要是简单实用、适合发现真正的高危患者。目前我国面临的状况为：（1）我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景；（2）在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝（3）我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林；（4）新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间。

CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位。在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以使用CHA2DS2-VAS评分。

五、抗凝治疗的风险

出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中，致死性出血的发生率为0.3-0.6%，严重出现的发生率为3%，轻微出血的发生率9.5%。

对于卒中/出血风险的评估，除CHA2DS2-VASc评分=0分且出血风险中高危的患者外，绝大多数房颤患者应用华法林预防卒中可达到临床净获益（卒中降低率＞出血发生率），且HAS-BLED评分较高时获益更明显。若非真正低卒中风险或有抗凝禁忌，所有房颤患者均应抗栓治疗（I类推荐，证据水平A）。

HAS-BLED出血危险积分

ESC2012房颤指南对出现风险的推荐意见

目前，新型抗凝剂存在一些问题：（1）新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性；（2）合并肾功能不全的患者，需要调整剂量；（3）大部分经肝脏的细胞色素P450 3A4代谢，或是经P糖蛋白代谢，对有些药物也会出现相互影响；（4）在房颤的真实世界中，合并瓣膜病、冠心病的房颤患者不在少数，对于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性；（5）目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的费用据估计大约是3000美元，而华法林仅为50美元，新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用。

六、房颤抗凝治疗的曙光

◢ 新指南、新指证给我们带来新的认识；

◢ 新的口服抗凝药物给我带来更多的选择、更加的方便、更好的效果；

◢ 华法林检测床旁化使我们使用华法林更方便、更快捷，也使得更多的病人易于接受；

◢ 认识和观念的改变促使我们行动和结果的改变。

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