血压水平与心血管风险呈连续相关。对于卒中二级预防而言，收缩压每下降10 mmHg，复发性卒中风险最多可下降约三分之一，严重心血管事件风险也可下降10%~20%。

多项随机研究已经证明卒中后降压治疗的价值。中国PATS研究显示，在卒中或TIA患者中，吲达帕胺使血压平均下降5/2 mmHg，复发性卒中风险较安慰剂降低29%。PROGRESS研究纳入既往卒中或TIA患者，活性治疗组以培哚普利为基础，部分患者联合吲达帕胺，平均随访4年。结果显示，活性治疗使血压下降约9/4 mmHg，复发性卒中风险降低28%。

PROGRESS研究中，联合治疗的获益更加明显。培哚普利联合吲达帕胺使血压下降12/5 mmHg，卒中风险降低43%，优于单用培哚普利。结果提示：卒中后患者是否使用降压药只是第一步，更重要的是降压幅度是否足够，血压能否稳定维持在目标范围内。

目前，多数卒中或TIA患者的收缩压目标应控制在130 mmHg以下。对于高龄、虚弱、容易出现低血压症状、严重双侧颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄或脑灌注受损的患者，降压目标仍需结合具体情况调整。但对于大多数患者而言，长期稳定达标仍是减少复发风险的重要基础。

卒中后患者中，单药降压仍然常见，但从降压幅度看，单药治疗经常难以达到目标。普通剂量单药平均只能使收缩压下降约9 mmHg；单纯加倍剂量，额外降压幅度有限，副作用风险却可能增加。相比之下，双药联合通常能带来更大的收缩压下降，低剂量多药联合也有助于减少剂量相关不良反应。

单片复方制剂因此受到重视。卒中患者长期用药往往比较复杂，抗血小板药、他汀、降压药、降糖药，房颤患者还可能需要抗凝治疗。药片数量越多，漏服、停药和自行减药的风险越高。单片复方可以减少药片数量，简化治疗方案，也有助于减少血压不达标后迟迟不加药、不调药的情况。

TRIDENT研究是近年较受关注的进展。该研究在脑出血病史患者中评估低剂量三联单片复方制剂，药物组合包括替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺。结果显示，与安慰剂相比，三联单片复方治疗使平均收缩压进一步降低约9 mmHg，并降低复发性卒中风险，HR为0.61。虽然该研究主要针对脑出血人群，但结果提示，卒中后血压管理需要更主动、更简化、更容易长期执行的方案。

缺血性卒中领域也在继续探索类似策略。LOTUS等研究正在评估低剂量三联药物联合护士主导、远程指导加量的管理方案。未来卒中后降压治疗可能会更加重视早期联合、简化用药和持续调整，而不是让患者长期沿用出院时的初始处方。

居家血压监测已经被越来越多指南推荐用于卒中二级预防。它可以帮助了解诊室外血压控制情况，发现白大衣高血压、隐匿性高血压，也能让患者更直观地了解治疗效果。

但居家血压监测本身并不能改善血压。单纯让患者在家测量，或者告诉患者血压高了再去就诊，通常效果有限。居家监测只有和药物调整、医护随访、目标管理结合起来，才更可能提高血压达标率。

TASMIN-SR研究显示，居家血压监测联合远程监测和个体化自我调整算法，可使高心血管风险患者12个月时收缩压较常规治疗进一步下降约9 mmHg。TASC试点研究也显示，护士支持的居家血压远程监测、电子病历数据传输和多学科视频随访，可在卒中后管理中带来明显降压效果。

研究表明，血压数据需要进入治疗决策。患者完成测量，医护人员能够看到数据，发现不达标后按预设方案调整药物，并持续反馈，这样的管理才有临床意义。如果血压记录没有被查看，也没有带来治疗调整，监测本身很难改变结局。

卒中急性期管理已经越来越规范，卒中单元、静脉溶栓、机械取栓和院内流程建设显著改善了急性期结局。相比之下，出院后的血压管理仍存在不少问题：谁负责长期随访，多久复查一次，血压不达标时谁来调整药物，患者漏服或停药后谁能及时发现，这些环节在不同地区和不同医疗机构之间差异较大。

远程医疗、短信提醒、移动健康应用和基层随访可以帮助改善这一问题。研究显示，远程医疗策略可改善卒中后二级预防中的收缩压控制，并提高用药依从性。中国农村地区开展的SINEMA研究中，基于基层医生随访和移动应用支持的综合管理，在12个月时较常规照护进一步降低收缩压约2.8 mmHg。单个患者的降幅看起来不大，但在人群层面和长期管理中，仍有现实价值。

数字工具的作用不在于简单提醒患者，而在于把患者、基层医生和专科团队连接起来。发现血压不达标后，应能提醒复测、提示医护人员、启动药物调整，并安排复诊或远程随访。对于行动不便、居住偏远或复诊困难的卒中患者，这类管理方式尤其有意义。

药物之外，饮食干预也是卒中后血压管理的重要组成部分。减少钠盐摄入、增加钾摄入、DASH饮食和地中海饮食均有助于降低血压。其中，钾盐替代普通食盐的证据较为值得关注。

大型盐替代研究在中国农村人群中开展，纳入20995例高风险人群，其中73%有卒中病史。研究使用含75%氯化钠和25%氯化钾的低钠盐替代普通盐，平均随访4.7年。结果显示，低钠盐可降低主要心血管事件风险，也可降低卒中复发风险。对于以家庭烹饪为主要钠盐来源的人群，低钠盐是一种相对简单、可推广的干预方式。

但低钠盐不适合所有患者。合并慢性肾脏病、肾功能下降、正在使用保钾利尿剂或存在高钾血症风险者，需要谨慎使用并监测血钾。对于加工食品摄入较多的人群，只更换家庭食盐也不能解决全部钠摄入问题。临床建议仍要结合肾功能、饮食结构和当地钠盐摄入来源进行判断。

结语

卒中后二级预防中，血压管理的证据已经非常明确。长期控制血压可以减少复发性卒中和心血管事件，收缩压低于130 mmHg是多数患者应努力达到的目标。当前需要加强的是出院后的持续管理和长期达标。

很多患者需要更早启动联合降压，而不是长期停留在单药治疗；需要更简化的用药方案，以减少漏服和停药；需要把居家血压监测用于药物调整，而不是只作为记录；需要远程随访、基层管理和多学科协作延续出院后的风险控制；也需要把低钠饮食、低钠盐替代和体重管理等生活方式干预纳入日常管理。

对已经发生过卒中或TIA的患者来说，血压控制是一项长期治疗。把血压稳定控制在目标范围内，仍是降低卒中复发风险最现实、最有把握的措施之一。

参考文献：

Gnanenthiran SR, Song L, Rodgers A, Anderson CS. Optimising blood pressure control after stroke: established wisdom and new frontiers. Lancet Neurol. 2026;25:506-518.