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高血压急症是急诊医生经常面对的急危重症之一，由于病因复杂且病理生理变化多端，导致临床救治困难。在中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2021）上，来自首都医科大学附属北京同仁医院的丁宁教授在卒中急救Ⅱ分会场上对《2020年中国高血压急症治疗规范》进行了解读，文章整理如下。

概述

高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤、或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。

高血压性脑病是指血压快速和显著升高，并伴有以下一种或多种症状：癫痫发作、嗜睡、昏迷和皮质盲等。有超过1/3的高血压脑病患者缺乏晚期高血压视网膜病变的改变，但上述典型症状出现前会表现出较轻的神经系统症状，因此需要格外注意神经系统症状体征。

恶性高血压是指血压显著升高（通常＞200/120mmHg），同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。研究显示，在没有接受治疗的情况下，此类患者的生存期有限。

共识的更新

➤不再用特定的血压阈值定义高血压急症，而是用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症。若SBP≥220mmHg和/或DBP≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。

➤不建议使用“高血压亚急症”和“高血压危象”表述。

病理生理学

高血压急症的病理生理趋势图如下：

临床表现

➤表现为相应靶器官受损的表现，靶器官损伤是鉴别高血压急症和单纯高血压控制不佳的关键；

➤血压较基础血压升高的速率和幅度，比血压的绝对值更重要；

➤高血压急症的治疗关键在于快速诊断并立即降低血压，以避免发生进行性器官衰竭；

➤急诊医师不要纠结于判断病因，应始终遵循“先救命再治病”的原则。

严重程度评估

1. 基础血压值，通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险。

2. 急性血压升高的速度和持续时间与病情严重程度相关，血压缓慢升高和（或）持续时间短则严重性较轻，反之则较重。

3. 影响短期预后的脏器受损表现，包括肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等。

降压原则

1. 初始阶段（1小时）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；

2. 在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；

3. 当病情稳定后，24-48小时血压逐渐降至正常水平。

急性缺血性脑卒中降压原则

➤对于急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在＜180/110mmHg；

➤对于不溶栓患者降压应谨慎，当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降压，1h内MAP下降15%，但SBP不低于160mmHg；

➤推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平、次选硝普钠。

急性脑出血降压原则

➤脑出血患者血压升高时，没有明显禁忌症情况下，把SBP维持在130-180mmHg；

➤推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。

蛛网膜下腔出血降压原则

➤蛛网膜下腔出血患者建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术之后SBP可以维持在140-160mmHg；

➤推荐药物：尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。

高血压脑病降压原则

➤高血压脑病患者血压急剧升高时，建议第1小时将MAP降低20%-25%，初步降压目标为160-180/100-110mmHg；

➤推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。

小结

高血压急症死亡率、致残率很高，早期快速、合理、安全、控制性降压是改善预后的基础。高血压急症不同疾病类型的降压策略有不同，所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物。