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由中国卒中学会、国家神经系统疾病医疗质量控制中心、美国心脏学会/美国卒中学会等主办的中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2021（CSA & TISC 2021）于2021年7月9日-11日采用线下+线上的会议形式召开。随着社会的发展进步，中国卒中发作以缺血性卒中为主，且复发率高。了解缺血性卒中的危险因素、病因及发病机制是缺血性卒中的防治基础。在本次大会的卒中二级预防Ⅰ分会场上，来自暨南大学附属第一医院的徐安定教授对缺血性卒中的危险因素、病因及发病机制做了全面的归纳总结，文章整理如下。

高血压是危险因素也是心脑血管的主要病因

对中国卒中登记研究（CNSR）数据中缺血性卒中患者的危险因素流行情况进行分析，纳入的缺血性卒中患者12173例来自CNSR-Ⅰ,19604例来自CNSR-Ⅱ,13982例来自CNSR-Ⅲ。各类危险因素中高血压和吸烟的比例最高，而心房颤动的比例最低。

对基于医院质量监测系统数据分析显示，2018年1853家三级医院共计上报卒中患者3010204例，而高血压是缺血性卒中的主要危险因素。

从流行病学观点来看，高血压是危险因素；从临床和病理生理学来看，高血压会影响全循环系统；此外，高血压还会引起高血压性小动脉硬化，促进大、中动脉粥样化，从而导致冠心病、心肌梗塞以及脑卒中，是心脑血管病的主要病因。

徐教授还指出，除了高血压是主要的危险因素外，动脉粥样硬化也是一个重要的危险因素。

缺血性卒中的病因分型

缺血性卒中病因的鉴别是制定治疗策略及评估预后的重要内容。随着缺血性卒中病理生理机制认识的不断深入及检查技术的发展，其病因学分型系统也逐步发展。国际上已有的缺血性卒中病因学分型经历了以下历程：

病因分型概念是否等于病因概念还值得探讨。缺血性卒中是一种复杂疾病，是不同疾病导致的综合症或结果，不是单一病因而是多层次、多个病因协同导致。大多数缺血性卒中通过病因分型可确定基础血管病变的主要病因，但单一血管病因不能单独导致卒中，并且缺血性卒中的病因分型系统是一个动态变化过程，具体的病因分型存在相对局限性。常见的缺血性卒中的病因分型系统包括：哈弗卒中登记病因诊断、TOAST分型系列、CCS分型、ASCO分型以及CISS分型。具体的病因分型相对的局限性/重要特征见表1：

表1 缺血性卒中病因分型及重要特征

缺血性卒中的发病机制

缺血性卒中的病因和发病机制密切不可分割。缺血性卒中的病因很多，其发病机制概况起来主要有3种：血栓形成、栓塞和低灌注。中国缺血性卒中分型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification, CISS）将病因和发病机制结合，把大动脉粥样硬化分为4种发病机制：载体动脉斑块堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除障碍、混合型（体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）。

同为缺血性卒中，背后的发病机制却千差万别，因此治疗不能千篇一律。不同发病机制的特征及诊断要点见表2：

表2 缺血性卒中不同发病机制的特征及诊断要点

ICAS是中国脑血管病患者最常见的血管病变

中国颅内动脉粥样硬化研究（Chinese IntraCranial Atherosclerosis Study, CICAS）数据库对2864例患者进行分析发现，其中1335例存在颅内动脉狭窄（46.6%），261例（9.1%）合并存在颅外颈动脉狭窄，因此颅内动脉粥样硬化（ICAS）是中国脑血管病患者最常见的血管病变。而动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要病因，缺血性脑血管病患者颅内外动脉狭窄分布研究显示，在我国缺血性卒中和 TIA 患者中68%存在颅内外动脉粥样硬化。

由于LDL-C的氧化修饰（oxLDL）是动脉粥样硬化形成的关键启动因素，oxLDL贯穿动脉粥样硬化全程，因此抗氧化治疗可从源头阻断动脉粥样硬化进展。抗氧化剂按照来源可分为天然抗氧化剂和合成抗氧化剂（见表3），天然抗氧化剂包括维生素C、维生素E、β胡萝卜素等，合成抗氧化剂包括普罗布考、丁苯酞等。徐教授强调天坛国际脑血管病会议提出缺血性卒中二级防治方案建议由 ASA 防治方案（降压——降脂——抗血小板）升级到 ASAP 方案（降压——降脂——抗血小板——抗氧化应激），将抗氧化应激治疗作为缺血性卒中的附加治疗。

表3 抗氧化剂分类

总之，危险因素、病因和发病机制是缺血性卒中诊治预防基础，危险因素是缺血性卒中的直接病因也是代谢紊乱继发表现或早期症状，而病因和发病机制密不可分。而动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要病因，抗氧化治疗可从源头阻断动脉粥样硬化进展。缺血性卒中二级防治建议将三大基石升级为ASAP方案，从而有利于降低患者大血管事件的再发。