中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2021（CSA & TISC 2021）于2021年7月9日盛大开幕。在本次大会的脑小血管病Ⅰ-Ⅱ分会场上，来自北京协和医院的倪俊教授对穿支动脉粥样硬化疾病的进展与研究方向做了分享报告，文章整理如下。

临床经典病例回顾

患者，男性，71岁。既往高血压、糖尿病。由发作性的左侧肢体无力2天，发作4次，每次持续2-5min入院。入院NIHSS评分0分。入院后给予双抗，强化他汀，扩容等治疗。

病情变化：入院后仍反复发作8次，最末一次遗留轻偏瘫。随后偏瘫进行性加重，NIHSS评分9分。

诊断：急性缺血性卒中，小动脉闭塞型（toast分型）

预后：出院mRS 4分，出院后6个月随诊mRS 3分。

思考：

1. 患者频繁发作TIA，没有大血管狭窄，那么发生机制是什么？

2. 病情为何快速进展？

3. 如何治疗及预防？

4. 患者是经典的小血管病吗？

穿支动脉解剖和病理机制

穿支动脉主要起源于Willis环，大脑中动脉M1段及基底动脉，常见的穿支动脉主要包括：豆纹动脉（MCA）、Heubner回返动脉（ACA）、脉络膜前动脉（ICA）、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉（PCA）、脑桥穿支动脉等。病理学上的腔隙和影像学上的腔梗都属于经典的小血管病。

穿支动脉粥样硬化疾病（BAD）

BAD定义：由于动脉粥样硬化所致的穿支动脉开口或近端狭窄或闭塞病变，BAD可能导致脑深部单发脑梗死。目的是与小动脉纤维/脂质玻璃样变所致的腔隙性梗死鉴别。

研究BAD的意义：主要与真正的小动脉病变所致的LI相鉴别。因为两者影像学均表现为皮层下单发梗死，但是治疗和预后均不同（如下图）。

BAD的诊断及临床、影像学特征

根据缺血性卒中TOAST分型，可以从大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病、隐源性卒中及其他病因中将BAD患者筛选出来。临床诊断可根据发现的BAD高危人群来观察有无独特的影像特性，如梗死灶（皮层下单发梗死）、SCVD标志物及HRMRI显示载体动脉。

BAD梗死病灶大小：穿支区梗死大小取决于穿支血管的分级，1级穿支病变者梗死灶最大，3级穿支病变者梗死灶最小，其中最大梗死直径可达30mm；BAD病灶多数＞15mm或20mm，而穿支远端病灶多数＜10mm。

豆纹动脉BAD梗死灶特征：靠近MCA或累及基底节最底部，在冠状影像上显示自下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶，或在头部轴位DWI影像上累及≥3个层面。

桥脑BAD梗死灶特征：靠近中线，底部紧靠桥脑腹侧表面，尖部朝向桥脑被盖，多数位于BA桥旁中央支的供血区内，常位于桥脑中下部，多数不同时合并桥脑外病灶。

BAD的治疗与二级预防

BAD患者卒中进展风险高，短期预后不良。急性期治疗包括溶栓和抗血小板治疗，并强化他汀治疗。二级预防目前同动脉粥样硬化卒中。

小结

1. 患者频繁发作TIA，没有大血管狭窄，机制是BAD导致内囊预警综合征——脑梗死。

2. 患者病情快速进展，属于BAD的早期进展。

3. 治疗方法选择抗血小板治疗+强化他汀治疗。

4. 患者的卒中分类不是SVD，而是BAD。