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急性缺血性脑卒中的诊治是多学科全面、综合的诊治与管理，涉及静脉溶栓、血管取栓、药物治疗、血压管理等多方面。在中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛“缺血性脑卒中热点分论坛”上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中的血压管理进行了精彩地讲解｡

急性缺血性脑卒中的血压管理

血压管理贯穿卒中防治的全过程，在急性缺血性卒中的全程中，血压管理非常重要。包括发病前卒中高危人群的一级预防，住院期间急性阶段血压的管理以及出院后的二级预防。

目前血压管理的最佳目标值在一级预防和二级预防中是非常明确——140 mmHg/90 mmHg。但在患者急性阶段血压的管理，如发病后是否积极启动降压治疗、血压管理的最佳目标值、在目前的一些临床研究中没有得到统一的结果。

AHA/ASA指南指出：对于既往治疗过的已知高血压患者，在缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发病几天后需要恢复血压治疗，以预防复发性卒中和其他血管事件。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指出：缺血性脑卒中后24h内血压升高应谨慎处理。卒中后病情稳定，若血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌或开始启动降压治疗。

相关的研究进展

以下相关研究对何时启动降压治疗进行了探索：

1. 24小时内启动降压？

在CATIS研究中，干预组的患者在发病24小时内血压降低10％~25％，并在7天内降至140 mmHg/90 mmHg以内，对照组患者发病后停服降压药。研究结果显示在14天或出院时接受降压治疗的患者并未降低死亡和重度残疾。

ENOS研究结果显示，发病24小时内使用皮下硝酸甘油贴剂降低急性缺血性脑卒中患者高血压是安全的，但并不改善患者功能预后。

SCAST研究结果显示，发病24小时内ARB降压药物治疗急性缺血性脑卒中高血压患者并无获益，坎地沙坦甚至存在不良预后的趋势。

2. 48小时内启动降压？

COSSACS研究结果显示，急性缺血性脑卒中后48小时内继续使用降压药物，并不降低发病后2周的死亡和卒中复发风险以及6月的死亡率。轻型卒中患者降压治疗并不增加副作用风险。

3. 72小时内启动降压？

PRoFESS 研究亚组分析发现，72小时内为患者应用替米沙坦治疗急性轻型缺血性脑卒中和轻度血压升高患者是安全的，并不增加副作用，但并不改善患者功能预后、降低死亡和减少复发。

一项荟萃分析发现急性缺血性脑卒中早期降压治疗并不降低发病后3月（或出院后）的死亡率，不改善患者预后。降压治疗并不降低血管事件复发，但也不增加严重副作用。

综上，卒中发病后患者急性阶段（72小时内）降压治疗并没有得到研究证据的支持。但是，在血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110 mmHg；或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

静脉溶栓治疗患者血压管理

目前指南推荐静脉溶栓血压需控制在180mm/105Hg以下。那么血压管理的最佳目标值具体设定为多少更为合适？以下的研究进行了探索：

IST3研究结果显示，收缩压基线与缺血性脑卒中的早期复发和预后不良是相关的，急性缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗后，在发病后24小时内降压治疗可能有改善短期及长期预后的作用；高收缩压水平和血压变异大的患者预后不良有关。该研究提示，急性缺血性脑卒中早期血压值对预后的影响比以往要大。更重要的是研究支持应进一步验证早期降压和降低血压变异性在超早期的重要性，现行指南推荐相关的血管管理是否过于保守。

另一荟萃分析共纳入26项研究，56531名患者，观察治疗前高血压与治疗后高血压与症状性脑出血及预后关系。结果显示，治疗前高血压与治疗后高血压与症状性脑出血显著相关。

 在今年的国际卒中大会上公布的ENCHANTED研究，该研究旨在探讨静脉溶栓患者进行积极降压治疗是否会带来预期的效果。结果显示早期降压治疗是安全的，并未改善患者预后，但可降低颅内出血的发生率。

综上，对于静脉溶栓患者血压的管理，目标值可以设定相对低一些，值得医生在临床中进行观察，至少会在降低出血风险上为患者带来获益。

 血管内取栓治疗患者血压管理

一项荟萃分析把血压分为3个级别：指南推荐血压水平（180/105 mmHg）、 中度血压水平（160/90 mmHg）、 低度血压水平（140/90 mmHg）。观察血管再通后3个级别血压与预后的关系，结果发现大动脉闭塞的脑卒中患者接受机械取栓后高血压患者3月时死亡率及残疾率增加，与现行推荐的血压水平相比，中度血压水平（160/90mmHg）3月时死亡率降低。

另一项回顾性研究，观察血管内治疗成功恢复血管再通后血压变异性与出血转化的关系，发现与血压绝对值相比，治疗后24小时内时间相关血压变异（ TR BPV）与症状性颅内出血明显相关。维持血管内治疗后血压稳定对降低症状性颅内出血（sICH）有重要作用。可见，脑卒中患者接受机械取栓后，血压可降至相对较低水平（对比180/105 mmHg），同时，血压管理也需关注血压的变异性。

未接受静脉溶栓和血管取栓患者血压管理

《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》指出急性缺血性脑卒中后出血转化风险与血压密切相关，除静脉溶栓和血管取栓外，血压也是十分重要的原因，22％患者自发出血转化发生在病后3天以内，提示在3天内积极的进行血压管理，对减少出血转化风险，改善预后有重要的作用，血压管理对于降低出血转化风险应该具有重要价值，

除颅内外大动脉重度狭窄、颅内压升高等特殊的患者早期降压可能存在一定风险，对于一般的急性缺血性卒中患者可以采取早期积极降压治疗的态度，虽然未能改善须后及降低复发，但降低了出血风险，从而进一步改善预后。

小结

➤ 急性缺血性脑卒中早期积极降压治疗未能改善预后及降低复发。

➤ 早期降压治疗是安全的。

➤ 重视血压管理在急性缺血性脑卒中后出血转化风险中的作用。

➤ 静脉溶栓治疗、血管内治疗患者的患者血压管理应更积极。

➤ 管理血压不仅要降低血压绝对值、还要降低血压变异性。

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