本版指南进一步明确了帕金森病治疗的基本原则。帕金森病并非单纯的运动障碍疾病，运动症状和非运动症状均会影响患者的工作能力、日常生活能力和生活质量。因此，治疗目标不应只是改善震颤、僵硬或动作迟缓，还应同步关注睡眠、疼痛、便秘、直立性低血压、抑郁、焦虑、认知障碍等问题。

帕金森病治疗应采用综合治疗模式，药物治疗仍是整个治疗过程中的主要手段；手术治疗是药物治疗效果不佳时的重要补充；神经调控、肉毒毒素注射、运动康复、心理干预和照料护理则应贯穿疾病管理全过程。对于复杂患者，指南强调多学科治疗模式，包括神经内科、功能神经外科、神经心理、康复医学以及社区全科医生等共同参与。

本版指南还提出三级全程管理理念，即通过“基础—标准—高级”三级中心体系，推动帕金森病及相关运动障碍疾病的分级诊疗和同质化管理。由于目前药物和手术治疗均主要以改善症状为主，尚无法阻止疾病进展或实现治愈，因此临床管理不能只关注某一次处方调整，而应围绕疾病长期变化，持续评估治疗效果、耐受性、运动并发症、非运动症状及照护需求。

在早期帕金森病治疗部分，本版指南延续了早诊断、早治疗的原则，并对左旋多巴的使用态度进行了更清晰的表述。指南指出，早期治疗一般以单药治疗为主，也可采用不同作用机制药物的小剂量联合治疗，目标是在获得较好疗效的同时，降低急性不良反应和运动并发症风险。

对于左旋多巴，指南明确其仍是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。过去临床中常担心早期使用左旋多巴会增加异动症风险，因此有时倾向于尽量推迟使用。本版指南指出，现有证据提示，早期应用小剂量左旋多巴（400 mg/d以内）并不增加异动症发生；与治疗时间相比，左旋多巴高剂量和病程本身对异动症风险影响更大。因此，早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，尤其是晚发型帕金森病患者，或运动功能改善需求较高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应在症状得到控制的前提下维持尽可能低的有效剂量。

在早期用药选择方面，指南仍强调个体化。早发型且不伴智能减退的患者，可选择非麦角类多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂、复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴片、金刚烷胺或抗胆碱能药物等。晚发型患者或伴智能减退的早发型患者，一般首选复方左旋多巴治疗。对于症状加重或疗效减退者，可进一步添加多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂。

图1 帕金森病的药物治疗流程

本版指南的一个重要变化，是系统梳理了抗帕金森病药物的应用、剂量、不良反应和注意事项，并更新了左旋多巴等效剂量换算公式。

在药物类别方面，指南覆盖了复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂、抗胆碱能药物、金刚烷胺、腺苷A2A受体拮抗剂等。部分新剂型和新药物被纳入讨论，例如罗替高汀缓释微球注射剂已在中国获批上市；沙非胺作为第三代高度选择性且可逆的单胺氧化酶B型抑制剂，主要用于伴有运动波动患者的左旋多巴辅助添加治疗；奥吡卡朋、左旋多巴吸入粉、左旋多巴-卡比多巴肠溶凝胶、左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋肠溶凝胶、皮下注射磷左旋多巴-磷卡比多巴、阿扑吗啡舌下膜片等也被纳入指南讨论，但部分药物或剂型目前国内尚未上市或尚未获批帕金森病适应证。

表 抗帕金森病药物的应用及注意事项

帕金森病进入中晚期后，治疗难点往往不再只是“药效够不够”，而是如何在改善运动症状的同时处理症状波动、异动症、姿势平衡障碍、冻结步态及非运动症状。本版指南继续将Hoehn-Yahr分级3~5级定义为中晚期帕金森病，并对运动并发症处理提出了更清晰的流程。

对于症状波动，指南围绕剂末恶化和“开-关”现象分别提出处理思路。剂末恶化时，可首先注意饮食对左旋多巴吸收的影响，建议复方左旋多巴在餐前1小时或餐后1.5小时服用；也可在不增加每日总剂量的前提下增加服药次数、减少单次剂量，或换用缓释剂型，或添加多巴胺受体激动剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂、单胺氧化酶B型抑制剂、腺苷A2A受体拮抗剂等。对于更复杂的运动波动，可考虑持续皮下阿扑吗啡输注、连续肠道左旋多巴输注或脑深部电刺激治疗。

图2 帕金森病患者症状波动的处理原则

对于异动症，需区分剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。剂峰异动症的处理重点在于调整左旋多巴给药方案，必要时减少单次剂量、增加给药次数，或加用金刚烷胺。对于药物难治性异动症，左旋多巴-卡比多巴肠溶凝胶、丘脑底核脑深部电刺激和苍白球内侧部脑深部电刺激均可带来获益。指南同时提醒，异动症处理需要综合评估患者对左旋多巴的敏感性、既往异动特征和整体多巴胺负荷，避免简单地“一加药”或“一减药”。

图3 帕金森病患者异动症的处理原则

步态障碍是中晚期帕金森病管理中的难点，也是本版指南明显强化的内容之一。指南指出，帕金森病步态障碍可表现为持续性步态障碍，如步态迟缓、拖曳步态，也可表现为间歇性步态障碍，如慌张步态、冻结步态。冻结步态又可根据对多巴胺能药物的反应分为多巴胺反应型、多巴胺诱导型和多巴胺抵抗型。

治疗方面，复方左旋多巴、单胺氧化酶B型抑制剂、胆碱酯酶抑制剂、哌甲酯、腺苷A2A受体拮抗剂等均具有一定循证依据。对于左旋多巴反应不佳的步态障碍患者，可尝试非多巴胺能机制药物。脑深部电刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等神经调控方法也被认为可能改善步态障碍。

更值得关注的是，指南纳入了步态康复代偿策略。对于步态障碍患者，可根据具体表现整合外部提示、内部提示、改变平衡需求、调整心理状态、动作观察和运动想象、采用新的步态模式、用其他方式替代步行等7类策略，制定个体化康复训练方案。提示帕金森病步态障碍管理不应仅依赖药物加量，康复训练和行为策略同样应成为规范管理的重要组成部分。

表 帕金森病步态康复的代偿策略

非运动症状管理部分，指南系统整理了睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、精神及认知障碍、疲劳等常见问题的治疗推荐。

睡眠障碍方面，指南覆盖失眠、快速眼球运动期睡眠行为障碍、白天过度嗜睡和不宁腿综合征。对于快速眼球运动期睡眠行为障碍，首先应重视防护，发作频繁者可考虑褪黑素或氯硝西泮，但氯硝西泮可能增加跌倒风险，老年患者一般不作为首选。对于与夜间运动症状相关的失眠，可通过调整夜间多巴胺能治疗改善睡眠质量。

自主神经功能障碍方面，指南对流涎、吞咽困难、胃轻瘫、便秘、泌尿系统症状、勃起障碍和直立性低血压等均提出处理建议。例如，便秘管理应首先识别并停用可能诱发便秘的药物，并结合液体摄入、膳食纤维、规律运动、益生菌、渗透性泻剂及促动力药物等综合处理；直立性低血压则需重视非药物治疗，包括增加盐和水摄入、穿戴弹力裤或弹性腹带、避免快速起立等，必要时可使用米多君或屈昔多巴。

精神及认知障碍方面，指南强调首先区分症状来自药物诱发还是疾病本身。幻觉、妄想等精神症状出现时，应优先排查抗胆碱能药物、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂和多巴胺受体激动剂等因素；冲动控制障碍则尤其需要关注多巴胺受体激动剂相关风险。对于认知障碍和痴呆，也应首先减停可能影响认知功能的药物，再考虑胆碱酯酶抑制剂等对症治疗。

在手术治疗方面，指南涵盖了传统神经核损毁术、脑深部电刺激和磁共振引导聚焦超声技术等新型技术。其中，脑深部电刺激仍是目前帕金森病最主要的外科治疗方式，主要适用于对左旋多巴反应良好，但药物疗效显著减退或出现明显运动并发症、无法耐受药物不良反应，或存在药物难治性震颤的患者。指南强调，脑深部电刺激不能阻止疾病进展，术后仍需药物治疗和长期程控管理，因此严格把握适应证、精准靶点选择、完善术前评估和规范术后程控是保证疗效和安全性的关键。

磁共振引导聚焦超声技术作为非开颅、无电离辐射的神经核团定向功能性损毁方式，目前主要用于单侧药物难治性震颤的帕金森病患者。由于该技术属于不可逆毁损，术后调节空间有限，且疗效持久性仍需更多随访验证，因此在帕金森病中的应用仍需谨慎评估。

无创神经调控方面，指南纳入重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、非侵入性迷走神经刺激以及经颅时序干涉刺激等技术。其中，重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激已有相对更多证据，可用于改善运动症状、步态障碍、冻结步态以及部分情绪症状；非侵入性迷走神经刺激和经颅时序干涉刺激仍处于探索阶段，但显示出一定潜力。

本版指南专门讨论了人工智能及可穿戴传感技术在帕金森病管理中的应用。远程医疗、移动端量化工具、数字量表和可穿戴设备，可用于远程评估运动症状、认知和心理状态，并连续监测症状波动、异动症、震颤、冻结步态等临床特征，为药物调整和长期随访提供客观数据。机器学习和深度学习还可整合步态、语音、书写、生理信号和影像等多模态数据，用于辅助诊断、疾病分期和进展预测。

不过，指南也指出，人工智能和可穿戴技术仍面临数据安全、算法标准化、长期疗效和临床转化等挑战，临床应用需要在规范框架下逐步推广。

干细胞疗法和基因治疗同样被纳入新版指南。干细胞疗法主要尝试通过人诱导多能干细胞或人胚胎干细胞来源的多巴胺能前体细胞替代丢失的多巴胺能神经元。已有早期临床研究提示其总体安全可行，并具有潜在获益，但目前证据仍来自早期研究，尚不足以证实明确疗效，也仍面临肿瘤形成、免疫排斥等问题。基因治疗则主要包括对症性基因治疗和疾病修饰性基因治疗两大方向，但总体仍处于早期临床探索阶段，尚缺乏大规模随机对照研究支持。

总体来看，第五版《中国帕金森病治疗指南》进一步强调了早期积极治疗，但不盲目追求高剂量；更重视中晚期运动并发症处理，但不把治疗局限于药物调整；更系统地纳入非运动症状、步态康复、心理干预、照料护理和数字化管理，也对神经调控、干细胞疗法、基因治疗等前沿方向保持审慎关注。

在临床工作中，帕金森病的治疗不应拘泥于固定模式，而应根据患者年龄、症状类型、疾病阶段、治疗反应、并发症风险、认知和精神状态、共病情况以及长期照护需求进行动态调整。随着疾病进展，患者的治疗重点会不断变化，规范化治疗的真正价值，也正在于帮助医生在不同阶段作出更合理、更安全、更可持续的决策。

>>>直接点击阅读：中国帕金森病治疗指南（第五版）