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中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在出血性卒中内科专业分论坛上，针对
流行病学
2016年的数据显示，≥25岁的人群，一生中发生卒中的风险为24.9％：缺血性卒中终生发病风险为18.3％；出血性卒中终生发病风险为8.2％。中国人风险最高，为39.3％（95％CI 37.5-41.1）。男性人群中，卒中终生风险最大的是中国男性，为41.1％。与1990年相比，2016年的卒中终生风险相比出血性卒中风险增加4.0％。中国脑出血患者在脑卒中患者中的占比（24％）高于发达国家。
血压及其他危险因素
1. 脑出血急性期，血压越低越好？
ATACH2试验中的1000例（SBP≥180 mmHg，发病4.5h内随机）脑出血患者分为SBP达标组[2h内SBP达到＜140 mmHg（SBP达标并维持组：SBP＜140 mmHg持续21-22个小时；SBP达标并维持组：从2-24h间，SBP≥140 mmHg至少2 h]和SBP未达标组（2h内没有达到＜140 mmHg）。
研究结果显示，SBP达标并维持组的死亡率或残疾率与SBP未达标组相似；SBP达标组24h内神经功能恶化的比率，明显高于SBP未达标组；SBP达标并维持组的7天内心脏相关不良事件的发生率，明显高于SBP未达标组。
研究提示，SBP达标并维持组和SBP达标未能维持组都不能降低脑出血患者的死亡率或残疾率，反而增加神经功能恶化和心脏不良事件率。最可能的解释是器官低灌注，提示基础血压作为目标血压值的重要性。
2. 脑出血基线血压越高，降压越应该谨慎
一项回顾性研究探讨了脑出血患者于住院7天内强化降压治疗发生
结果显示，急性肾损伤（AKI）的发生率随基线血压升高而升高，三组分别为轻28.2％，中37.1％和重56％;严重高血压组的AKI发生率最高（P＜0.001），严重高血压能够独立预测AKI（ odds ratio 2.6，P＜0.001）。
FAST-MAG研究评估了血压变异性（BPV）在脑出血超急性期与功能结局的关系。共纳入386例ICH患者，从发病0到4-6小时的超急性期和发病后0到24-26小时的急性期对BP进行了分析。
结果显示在第一个48小时内的
该研究结果显示，无论是超急性期（<6h）和急性期（24-26 h），BPV与不良功能结局密切相关。在院前和ED早期阶段，维持BPV的稳定是未来急性自发性ICH临床试验的一个潜在的治疗靶点。
3. 急性脑出血最佳收缩压
一项回顾性研究比较目标SBP由＜160 mmHg（组1）变为＜140mmHg（组2）前和后的数据。旨在探讨脑出血的目标收缩压方案由＜160mmHg变为<140m后急性脑出血和神经功能恶化的发生率和预测因素。主要终点为脑出血2周内MRI发现急性脑出血、急性神经功能恶化。
结果显示，组2的急性脑缺血、急性神经功能恶化比组1更常见（32％ vs 16％，P＝0.047;19％ vs 5%，P=0.22）。前72h最低收缩压≤120mmHg与脑缺血有关，最低收缩压≥130 mmHg患者中未发现脑缺血。
该研究提示，急性脑缺血与出院时NIHSS恶化有关，而收缩压的目标与出院时NIHSS恶化无显著相关性。对于急性脑出血的患者，强化降低收缩压＜140mmHg，特别是＜120 mmHg与增加的远隔部位脑缺血和急性神经功能恶化有关。急性脑出血降压治疗的量佳点可能就是130 mmHg。
4. 过度饮酒与ICH风险增加相关
一项多中心、前瞻性病例对照研究，共纳入2002-2014年意大利脑出血多中心研究（MUCH-Italy）注册登记的3173例患者。随机分为重度饮酒者（>45g酒精）与轻度至中度饮酒者/不饮酒组。
结果显示，与相对应的对照亚组比较，深部ICH组患者中重度饮酒者的比例较高（16.6% vs 13.6%，P=0.016）;而脑叶ICH组与相应的对照组的重度饮酒者比例无统计学意义（11.3% vs 12.6%；P=0.287）。对于55岁以上的白人，过量饮酒可能与ICH存在因果关系，特别是在深部ICH的血管病变中起着重要作用。
另一项ERICH研究分析了饮酒与ICH的剂量——风险关系。多变量分析结果显示，ICH风险随着酒精摄入量呈增加趋势。大量饮酒与非脑叶ICH风险增加密切相关。
淀粉样血管病
一项纳入128例的连续性小脑出血患者，其中深部108例，浅表20例。旨在探讨小脑出血的部位与CAA影像学关系。结果显示，局限于脑叶CMB与浅表小脑出血有关。
另一项研究发现遗传性
此外，一项对初次脑出血（CT诊断），并且死亡后进行了尸体解剖的研究，结果发现预测CAA相关脑叶出血的三个变量为
凝血与止血
1. 服用
一项多中心的回顾性研究，共纳入了在FibStroke登记中心的2003——2012年间服用华法林的5629例患者，服用华发林期间共发生592次颅内出血。
主要研究结果与自发性颅内出血患者相比，创伤性颅内出血患者年龄较大（81 vs 78岁，P = 0.01），更易发生充血性心力衰竭（30% vs 16%，P < 0.01）和
研究结果提示，抗凝治疗的AF患者出现颅内出血很大一部分是创伤性的。创伤性出血以SDHs为主，与以ICHs为主的自发性颅内出血的患者相比，致死性较低。此外，在自发性和创伤性颅内出血患者中，入院INR值以及CHA2DS2-VASc和失血分数相似，无差异。
经华法林治疗的AF患者颅内出血中有相当一部分是创伤性的。与自发性出血患者相比，创伤性出血患者年龄较大，更容易出现贫血和心力衰竭等，这些因素与跌倒风险增加有关。虽然创伤性出血后的死亡率略低，但它们在发病率和死亡率中占主要比例。最后，INR在目标范围内不排除颅内出血，但是不能用于区分创伤性和自发性出血。
2. Andexanet用于Xa因子抑制剂后出血的止血效果
Andexanet alf是重组非活性Xa因子，可用于口服或注射逆转Xa因子抑制剂的抗凝血作用。一项关于该药的研究，352名接受Xa因子抑制剂后18小时内发生急性大出血患者（64％颅内出血，26％胃肠道出血）参与研究，接受2小时的 Andexanet输液治疗。疗效评估仅在确认有大出血表现或者基线抗Xa因子活性≥75 ng/ml的亚组中进行。首要安全性评价包括所有受试者，指标是死亡、血栓性事件、对andexanet或自身的X因子或Xa因子产生抗体。
结果显示，30天内，49名死亡（14％），34名血栓事件（10％）。研究提示，Xa因子抑制剂使用后急性大出血的治疗中，Andexanet可显著降低抗Xa因子活性。在治疗12小时出现良好的止血效果，显示出较好的疗效和安全性。
继发损害
1.CT灌注是否可以识别血肿增长（HG）高风险的脑出血患者？
一项研究纳入155例ICH患者，入院时行CTP。结果显示，血肿周围CBV与HG呈负相关（P<0.001）（与血压、ICH体积和其他混杂因素无关）。这种关联不是剂量依赖性的，只有非常低的CBV（＜1.4ml/100g）与HG显著相关（P<0.001）。血肿周围CBV减少与HG相关，提示血肿周围区域在血肿扩大的病理生理学中的潜在作用。
2. NCCT标记物对血肿扩大预测的评估可靠性
一项研究旨在评估5个常见NCCT用于预测血肿扩大标记物的评估者和评估者之间的可靠性。4名判读者独立阅片来自2个脑内出血成像数据库的40名患者的图像。使用公认的定义来确定是否存在血肿内低密度、混合征、液平面、不规则血肿形态和血肿密度不均。计算5个标记物的评估者间和评估内部的异质性和分层Kappa值。
主要研究结果显示，评估者间一致性为94％-98％，准确性（Kappa）为0.67-0.91（液平面最低）；评估者内部有类似结果一致性为89％-93％，准确性（ kappa）为0.60-0.89。
结果提示5种常用的NCCT标记物均具有良好至优秀的评估者间和评估者内部可靠性；具有最佳的kappa值的为混合征、低密度征和密度不均。
3. 脑出血6h内最大中位线移位>4mm者预后不良
中线移位（MLS）与脑出血患者的不良预后有关。探讨ICH发病6h内的MLS与临床预后之间的关系。定义可以预测不良预后的最佳MLS阈值。该研究共纳入199例患者，78（39.2％）例3个月时预后不良；松果体移位、透明隔移位、大脑镰移位以及最大MLS皆显示了不良预后和良好预后之间的显著性差异（P＜0.001）；调整年龄、基线GCS评分、ICH部位、距离初次CT的时间、基线ICH体积和和脑室出血后，最大MLS与不良预后独立粗关（P＝0.032）；最大MLS＞4 mm（作者建议的最佳阈值）更能够预测更差的预后（vs 最大MLS≤
4 mm，P<0.001）；最大MLS＞4 mm者是否可以作为进一步积极干预的指标，比如外科手术，需要更多的研究证实。
4. 急性脑出血患者DWI高信号的意义
一项Meta分析共纳入11项研究，最终纳入1910例患者，旨在探讨急性ICH、DWI病灶和ICH亚型间关系，探索DWI病灶的危险因素。结果显示，DWI病灶发生率：CAA相关ICH为18.9％，高血压相关ICH为21%。5项两种病因均报道的研究汇总：CAA相关ICH（21.9%）和高血压相关ICH（21.4%）的DWI发生率没有差异。DWI与微血管病的影像学特征（白质疏松、既往ICH，微出血存在与数量）有关，与血管危险因素或使用抗栓治疗无关。
结果提示，在急性ICH患者中，DWI病灶的发生率约为20%； CAA相关ICH和高血压相关ICH的DWI病灶发生率没有显著差异；检出DWI病灶将为评价微血管进展提供有价值信息。
手术及其他治疗
1. 手术相关研究
MISTIE III研究共纳入506例患者，患者被随机分配到微创治疗组及对照组。主要终点在1年后改良Rankin量表评分。在改善功能预后方面，手术组与对照组无显著差异。手术组的死亡率虽然降低，但存在较高的致残率。如果血肿清除后残余血块小于15ml，则患者的功能预后及死亡率均会得到改善。
一项利用 CLEAR III试验的数据，前瞻性观察分析了500患者的1000次头CT结果。评价置管的精确性、导管通道出血（CTH）大小、部位和严重性。
结果显示，在563个导管中,发现导管通道出血14个，首次CT和最后一次CT中21%的患者检测到导管通出血；86％CTH发生在置管24h内，位于距离颅骨1cm内，至少一个直径＞5mm;与CTH相关的因素包括入院前使用抗血小板药物、导管放置的精度、手术室外放置导管、亚洲人种、脑室出血扩大；导管置入之初和稳定期CTH发生率相对较低。导管放置的精确性类似于或优于以前的报道；留意放置导管的精度和手术室置管能够降低CTH的风险；抗血小板药物是CTH的独立危险因素。
2. TICH-2试验得出阴性结果
该研究为国际、多中心、随机、安慰剂对照的临床试验，共12个国家124家医院参与。纳入的患者为发病8h内的成人脑出血患者，主要排除标准包括：继发性脑出血如抗凝、溶栓、创伤或已知结构异常者。纳入的患者随机按照1：1的比例静脉给予1g
共纳入2325例患者，其中氨甲环酸组1161例，安慰剂组1164例。氨甲环酸组和安慰剂组基线数据非常均衡，发病到随机时间分别为3.6 h和3.7 h；收缩压172 mmHg和174 mmHg；幕上脑叶出血的比例33%和31%；进行了CTA检查者分别为121例（11%）和128例（11%）；CTA点征阳性者分别为24例（20%）和32例（25%）。
主要研究结果为两组90天功能状态没有显著性差异（调整后比值比[aOR] 0.88， 95% CI 0.76–1.03， P=0.11）；尽管7天时氨甲环酸组死亡率更低（氨甲环酸组9% vs 安慰剂组11%; aOR 0.73， 0.53–0.99， P=0.0406），但是90天死亡率没有差异（22% vs 21%;调整后危害比0.92， 95% CI 0.77–1.10， P=0.37）；氨甲环酸组严重不良事件率更低；氨甲环酸组和安慰剂组24h血肿扩大的体积分别为3.72ml和4.9ml（P = 0.0432），血肿扩大的患者比例分别为25%和29%（P = 0.03）；主要终点的亚组分析发现基线收缩压≤170 mmHg（0.73 [0.59 - 0.90]）和>170 mmHg（1.05 [0.85 - 1.29]）有交互作用（P = 0.0188），提示收缩压≤170 mmHg者有可能从氨甲环酸中获益；其他亚组包括发病到随机时间≤3h和>3h、是否合并脑室出血、点征阳性与否、幕上脑叶或深部出血等皆无明显交互作用。
最终作者认为输注氨甲环酸和安慰剂组脑出血患者的90天功能状态没有显著性差异，尽管氨甲环酸降低了早期死亡和严重不良事件。
3. 脑出血后重新开始抗血小板治疗？
一项研究旨在比较脑出血患者重新开始与未重新开始抗血小板治疗的功能结果和生活质量指标。该研究纳入ICH之前接受抗血小板治疗并且在出院时存活的≥18岁患者。结果显示重新开始抗血小板与良好功能结果率降低（36.5%vs 40.8%，P=0.021）和90天时较低的Barthel指数评分相关（P=0. 041）。将2个队列以1：1的比例（个包括107名患者），两组之间主要结果没有显著差异，次要结果之间也没有差异。
该研究结果显示，在急性住院治疗后轻中度ICH患者重新开始抗血小板与90天时功能预后不良或健康相关的生活质量无关；对于ICH且合并心血管危险因素的患者，是否重新开始抗血小板治疗的决定需权衡利弊、由医生决定。
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