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中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑卒中防治高峰论坛上，来自暨南大学附属第一医院院长、神经内科及教研室主任徐安定教授对缺血性卒中防治进展热点进行了详细介绍｡

缺血性卒中的流程管理

缺血性卒中（IS）的防治除了急性期静脉溶栓的开展，尽早启动二级预防策略也十分重要。而对于缺血性卒中的准确分型对患者护理、二级卒中的预防和卒中研究等具有显著影响。如对于心源性卒中，特别是非瓣膜性房颤应该进行抗凝治疗；而对于其他非心源性的卒中患者，则应进行抗血小板治疗（见下图）。

缺血性卒中急性期降压

在缺血性卒中的急性期，大约70%的患者合并高血压，合并高血压往往与IS的预后不良有关。因此，早期降压显得很有必要。但是，早期降压治疗是否安全、有效呢？

1. 早期降压的相关研究

2011年，一项大规模国际多中心双盲随机对照研究——SCAST的研究结果在Lancet上公布。在该研究纳入的患者中，大概有70%~80%的患者为缺血性卒中，也包含一部分脑出血的患者。治疗组在治疗7天后血压显著低于对照组（p<0.0001）。然而，随访6个月期间两组间复合终点（血管死亡、心梗或卒中）无显著差异。该研究提示降压治疗对急性卒中伴高血压患者无益。因此，SCAST研究不支持早期对所有缺血性卒中患者进行降压治疗。

2013年，在中国进行了一项大规模多中心随机对照研究——CATIS研究，其结果于2014年2月发表在JAMA上。该研究纳入国内26家医院4071例发病48小时内的急性缺血性卒中（AIS）患者。结果显示，与对照组相比，应用降压药物降低血压的患者在14天和出院时死亡和严重残疾（主要终点）发生率无显著差异，3个月时死亡和严重残疾（次要终点）发生率也无差异。虽然7天之内启动降压治疗是安全的，但并不能带来额外获益。

同时，2014年发布的ENOS研究纳入了全球23个国家173个研究中心的4011例患者，其中81%为急性缺血性卒中（AIS），16%为脑出血。研究结果显示，应用经皮硝酸甘油（5 mg/d）可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也不支持AIS后几天内继续使用之前使用的降压药。

在今年国际卒中大会（ISC）上公布的RIGHT2研究，纳入了1149例收缩压>120 mm Hg的疑似超急性卒中患者，随机分为空白对照组（n=581）与硝酸甘油组（n=568），分别在症状出现后4小时内应用假贴片和硝酸甘油贴片，随访90天。研究主要终点为90天时的改良Rankin量表评分。该研究结果显示，院前应用硝酸甘油（GTN）贴片降压并不能改善急性卒中患者的总体结局，无法减少卒中后残疾的发生。

2. 基于AIS分层的血压干预

近期，董强教授团队与澳洲皇家墨尔本医院Mark Parsons教授团队合作的INSPIRE研究最新成果在线发表于《Annals of Neurology上。该研究纳入了2011——2017年的1518例AIS大血管患者，其中前循环大血管闭塞/重度狭窄患者381例。通过MIStar软件重建CTP图像梗死核心，利用DT＞3s/DT＞6s进行侧支评价，24~72h复查CTP，DT＞3s体积相比基线减小＞90%或动脉内患者mTICI 2c/3定义完全再灌注。

结果显示，基线血压升高，DT＞3s/DT＞6s的比值增大，基线梗死核心体积、DT＞3s体积均减小，证实侧支循环改善。如果此时进行再灌注，则最终梗死核心体积减小，患者预后良好；若未进行再灌注，则最终梗死核心体积增大。

3. AIS血压变异性的相关研究

徐教授团队于2018年在PLoS ONE上发表了一项前瞻性队列研究。该研究纳入了2012年8月——2013年8月发病7天内的496例缺血性卒中患者，其中80%发病＜72h，58%＜24h。入院后最初24小时内每2小时测量所有招募患者的血压，然后在入院后第2天至第7天每4小时收集一次测量值。通过平均真实变异性（ARV）估计血压变异性（BPV）。

通过Logistic逐步回归分析显示预后不良预测因素，结果发现，第2~7天的血压变异与患者预后密切相关。同时发现，发病至住院小于12h时的患者，其预后较好。

4. 再通后的血压管理

多项研究建议溶栓前血压应＜170-180/100-110mmHg，目的是减少出血风险。在今年国际卒中大会（ISC）上公布的ENCHANTED研究是一项基于急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓患者的大规模随机对照临床试验，旨在探讨溶栓后强化降压（收缩压目标值130~140mmHg）与标准降压（收缩压目标值<180mmHg）相比，是否更可能会改善临床结局，降低任何颅内出血的风险。

主要研究结果发现：

➤ 接受强化或标准降压管理的患者在90天的残疾水平方面没有差异（未校正比值比 [OR] 1.01， 95% CI 0.87–1.17， p=0.8702）。
➤ 与标准降压管理（209 [18.7%] of 1115）相比，强化降压后脑出血患者明显减少（160 [14.8%] of 1081，OR 0.75， 0.60–0.94， p=0.0137）。
➤ 大血管严重脑出血随血压的降低而降低。
➤ 强化降压管理没有发现危害。

ENCHANTED降压研究显示急性卒中溶栓患者强化降压治疗并不优于指南推荐的降压治疗，但是强化降压通过降低脑部严重出血风险，有可能使溶栓治疗更安全。

缺血性卒中急性期降糖治疗

糖尿病（DM）是卒中的独立危险因素，DM卒中风险是非DM患者的2-6倍；IS急性期高血糖或合并糖尿病是不良预后的危险因素。ACCORD、ADVANCEDE等预防研究发现，单纯降低血糖水平并未减少心脑血管并发症的风险。DM和IS可能存在共同的发病机制：胰岛素抵抗，过高的氧化应激，炎症反应失平衡等。

今年发表的SHINE研究比较了急性卒中伴高血糖患者发病12小时内强化降糖与常规控制血糖的结果。该研究主要排除标准包括患有1型糖尿病或预先存在的混杂情况。随机分为两组，强化治疗组：胰岛素滴注，血糖目标80-30 mg/dl；标准治疗组：SQ胰岛素q6 h，血糖目标<180 mg/dl。

结果发现，两组主要疗效结局无显著差异，严重低血糖发生在强化治疗组15例，标准治疗组0例。研究显示，快速使血糖恢复至正常值范围以内的做法实际上是有害的，会引起严重低血糖症；但对于NIHSS15~22分者，似乎强化降糖后不良预后的例数要优于常规降糖。

因此，对于IS急性期高血糖或合并糖尿病的患者，基于两种疾病的共同发病机制寻找减少发病率和改善预后的靶点是卒中预防的新途径。徐教授团队也进行一项前期研究发现，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽可减少局灶性缺血大鼠梗死体积并改善神经功能缺损。另外，二级预防LEADER研究也显示，利拉鲁肽能够降低2型糖尿病患者心脑血管事件风险。

缺血性卒中急性期他汀研究

随着2006年SPARCL研究在全世界的发表以及在中国的推广，目前对缺血性卒中患者使用他汀进行二级预防的策略在国内已经深入人心。同时，在住院期间使用他汀的概念也得到了神经科医生的基本认可。然而，在缺血性卒中急性期使用他汀治疗依然缺乏强力的证据。

2018年最新公布的SECURE-PCI研究再次证实PCI围手术期的他汀序贯疗法对ACS患者预后无益。该研究是一项多中心、随机、对照临床试验，也是迄今检验他汀序贯治疗是否有助于减少PCI围手术期心血管事件的最大规模研究。该研究发现，围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗不能显著降低30天内MACE的发生率，研究结果不支持对未经选择的ACS患者常规使用围术期负荷剂量他汀治疗（P=0.27）。另外，亚组分析的结果发现，在接受PCI治疗的人群中，负荷剂量组较安慰剂组的主要终点发生风险有所降低（P=0.02）。

国内的两项研究CHILLAS研究（强化他汀vs普通他汀，RCT，纳入1355名患者）和ISCAP研究（强化他汀vs普通他汀，RCT，纳入1202名患者）也同样证实强化他汀治疗并没有给ACS患者带来更好的临床预后。

另外，2018韩国强化他汀研究（强化他汀vs普通他汀，队列研究，纳入32936名患者）和2019年美国强化他汀研究（强化他汀vs普通他汀，队列研究，纳入10，495名患者）也同样显示和普通他汀联合PCI相比，强化他汀联合PCI并没有给急性心梗患者带来更多获益。

此外，回顾2012——2018年他汀联合rt-PA治疗急性脑梗死的文献，可以发现，对于溶栓前使用他汀是否增加颅内出血风险的结果并不一致。

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