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5月17日，中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病再发防治论坛上，来自四川大学华西医院神经内科的何俐教授就抗凝预防治疗对心源性卒中患者侧支循环与预后的影响进行了精彩的主题报告｡

房颤是缺血性卒中的重要病因

过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低。但是，2002-2012年心源性缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%。

约20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成的，约40%的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。

以往的研究认为，阵发性心房颤动患者卒中发病率低于慢性心房颤动患者，然而，最新的研究表明，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。

房颤相关卒中的一级预防是关键

《中国脑血管病一级预防指南2015》关于心房颤动的推荐：

对于瓣膜性房颤的卒中高危病人（CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险可接受范围内者，推荐长期口服抗凝药华法林，目标INR在2.0-3.0之间。

对于非瓣膜性病人中CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法林（INR控制在2.0-3.0）达比加群；利伐沙班。

对年龄大于65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查房颤。

非维生素K拮抗剂（NOAC）的使用，指南如何建议？

2018年3月，欧洲心律学会（EHRA）发布了房颤患者应用NOAC的实用指导：

1. NOAC治疗的适应证

NOAC已被批准用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。严格来讲，“非瓣膜性房颤”是指没有机械人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性）的房颤。注意，2016年ESC房颤管理指南已废除了“非瓣膜性房颤”的概念。

表1 NOAC用于房颤患者的适应证和禁忌证

在给房颤患者处方NOAC前，需要根据风险/获益分析确定是否需要抗凝。抗凝剂（VKA或NOAC）选择应根据监管机构批准的适应证和专业学会指南的规定。由于所有NOAC的注意事项和禁忌证都基于肌酐清除率（CrCl），因此需要了解肾功能相关知识。另外，还需要考虑产品特性、患者相关临床因素和患者偏好。

欧洲指南建议，房颤患者预防卒中首选NOAC，而不是VKA，尤其是对于刚开始接受抗凝治疗的患者。该建议基于NOAC的整体临床效益（I，A）。

2. 新增了NOAC药物相关研究数据

新指南加入了最新批准的新药依度沙班数据，并更新了NOAC药物与其他药物的相互作用数据。新增了在特殊人群（低/高体重人群，体弱患者，有认知障碍的人群）中使用NOAC的注意事项。

特殊人群使用NOAC注意事项：

在超重（BMI＞25kg/m 2）及肥胖（BMI＞30kg/m 2）患者使用NOAC是同样安全有效的；

对于低体重的定义目前没有统一的标准，目前关于NOAC大型研究表明，对于体重≤60kg的患者使用NOAC也是同样安全有效的。然而，目前尚欠缺对于体重＜50kg及亚洲人群的研究；

体弱患者（体弱量表评估）：体弱和年老不应成为使用抗凝药物的排除标准，这部分患者的卒中风险较高，服用NOAC可获益；

认知障碍也不应成为抗凝治疗的禁忌证，服用NOAC时需特别关注患者的依从性。

表2 目前NOAC获批/研究剂量（房颤患者的卒中预防）

3. 权衡利弊，注意风险

在一级预防的同时，也要注意风险的平衡。

HAS-BLED评分评估房颤患者出血风险（经欧洲心脏调查研究纳入3978例AF患者，见表3）

表3 HAS-BLED评分

注：≥3分为高危患者，但不是抗凝禁忌证，应加强随访，最高值为9分。

遇到患者需要手术时，应注意以下内容：

（图1）

房颤患者抗凝过程中发生急性缺血性卒中，如何溶栓？

中国卒中学会组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》。此声明推荐：

发病3-4.5h的口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。

目前尚不推荐若血小板<100 000/mm 3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。

静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。

静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常）。

法国神经血管学会和血栓止血研究组颁布的《2018使用口服抗凝药的急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗专家共识》指出，使用新型口服抗凝药的急性缺血性卒中患者，溶栓前应考虑下列因素：

最后一次服药时间

肾功能

医院类型

是否存在大血管闭塞

新型口服抗凝药（DOAC）的需要浓度

小结

➤ 房颤相关卒中发病率高，危害大，一级预防是降低发病的关键；

➤ 做好一级预防可能改善心源性卒中患者侧支循环与预后；

➤ 应遵循指南，权衡利弊做好房颤抗凝，一级预防治疗并关注抗凝患者卒中后溶栓的特殊性。