造成老年人跌倒的因素较多，其中药物是引起其跌倒的重要可调节因素，药物的种类、剂量、多种药物联用均可使其跌倒风险增加。加强易致跌倒药物管理以及采取积极措施预防跌倒事件发生，对降低跌倒发生率、减少伤害严重度有着极其重要的意义。

老年人跌倒是多因素交互的结果，药物可引起其意识、精神、视觉、步态、平衡等方面出现异常而导致跌倒。可能引起跌倒的药物主要包括作用于中枢神经系统药物、心血管类药物、降糖药等。另外，多重用药也是引起跌倒的重要原因。本文对作用于中枢神经系统的药物进行简要介绍。

作用于中枢神经系统药物

1. 抗癫痫药物

目前常用的抗癫痫药物主要包括乙内酰脲类如苯妥英钠；亚芪胺类如卡马西平；巴比妥类如苯巴比妥；琥珀酰亚胺类如乙琥胺；侧链脂肪酸类如丙戊酸；苯二氮䓬类；以及新型抗癫痫药如托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦等。

癫痫本身可导致跌倒风险增加，但大多数癫痫患者跌倒并非因发作所致，约2/3是在未发作时发生，仅1/3直接由发作导致。抗癫痫药物本身亦会增加跌倒风险，引起跌倒的原因主要是该类药物的副作用所致，包括思维混乱、视物模糊、笨拙或步态不稳、眩晕、嗜睡、协调障碍、困倦、共济失调和震颤等不良反应。

另外抗癫痫治疗通常需要患者长期服用药物，而研究发现在长期服用抗癫痫药物人群中，50%以上的患者伴有临床或亚临床的骨质疾患，因此该类患者由于骨质丢失而导致易跌倒和骨折危险性增加的情况亦需关注。

2. 镇静催眠药

临床常用的镇静催眠药有苯二氮䓬类药物（BZDs）和非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）。BZD主要包括艾司唑仑、地西泮、阿普唑仑等，为非选择性激动抑制性γ-氨基丁酸受体（GABAa），可产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥（抗癫痫）及肌肉松弛等作用。NBZD包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆，为选择性激动GABAa受体，具有镇静催眠作用，但肌肉松弛作用较BZD弱，日间镇静和其他不良反应较少。

在与药物相关的跌倒事件中，镇静催眠药的影响最为明显。易造成跌倒的原因主要为嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、运动失调及延缓反应时间。有研究结果显示，在开始服用苯二氮䓬类药物后的两周内跌倒风险最高。

3. 抗精神病药物

抗精神病药物包括典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物。典型抗精神病药物指主要作用于中枢D2 受体的抗精神病药物，包括：吩噻嗪类（如氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静），硫杂蒽类（如氟哌噻吨），丁酰苯类（氟哌啶醇），苯甲酰胺类（如舒必利）。非典型抗精神病药如氯氮平、奥氮平、利培酮等。

典型抗精神病药物除了阻断脑内多巴胺D2受体，对α1、α2 肾上腺素受体、毒蕈碱M 受体、组胺H 受体等均有阻断作用，可产生锥体外系反应、迟发型运动障碍、抗胆碱作用与认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应，因而增加跌倒风险。非典型性抗精神病药物对5-HT 受体有较高的阻断作用，作用于中脑边缘系统，引发锥体外系反应比率较小。此类药物与可致跌倒不良反应的相关性见表1。

表1 抗精神病药物致跌倒相关不良反应比较

4. 抗抑郁药物

抗抑郁药主要包括：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酚普兰和氟伏沙明；选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文法拉辛、度洛西汀和米那普仑；去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平；去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），如安非他酮；三环类（TCA）和四环类抗抑郁药，如阿米替林、多塞平；单胺氧化酶抑制剂（MAOI），如吗氯贝胺，但临床上现已很少用。

一项连续7年的随访研究结果表明，服用抗抑郁药物患者出现反复跌倒的机率高于未服用者的48%。抗抑郁药物导致跌倒风险增加的原因与该类药物的不良反应相关，主要包括锥体外系反应、运动不能、直立性低血压、镇静及抗胆碱作等。此类药物与可致跌倒不良反应相关性见表2。

表2 抗抑郁药物致跌倒不良反应相关性比较

5. 其他

拟多巴胺药主要包括复方左旋多巴，如苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴和多巴胺受体（DR）激动剂，如吡贝地尔、普拉克索。使用这类药物时易发生体位性低血压，跌倒风险增加。

阿片类镇痛药，如吗啡、芬太尼、哌替啶，具有降低警觉或抑制中枢神经系统，体位性低血压，肌肉松弛等作用，老年人使用时易导致跌倒。

药物相关性性跌倒的预防管理措施

防止跌倒及跌倒损伤的主要手段是预防，药物治疗是跌倒预防中的可调节因素，主要针对可致跌倒的药物。国内外指南往往推荐多因素跌倒评估与预防措施：通过跌倒风险评估，可确认是否存在药物相关性跌倒危险因素；通过预防措施，可显著降低患者跌倒风险。

图1 老年人药物相关性跌倒评估流程

1. 调整跌倒相关药物

对于精神类药物如抗抑郁药、镇静催眠药等应优先考虑行为治疗、心理治疗等非药物治疗方法，减少精神类药物的使用，确需使用时也应维持最小剂量。老年人催眠药物的品种可优先选择非苯二氮䓬类。2018年《老年人慎用药物指南》提出老年患者应避免应用苯二氮䓬类药物治疗失眠，同时也应注意避免非苯二氮䓬类药物的长期使用。

SSRI和抗癫痫药物具有致骨质疏松和神经系统不良反应风险，应定期监测骨密度。因第一代抗组胺药中枢抑制作用较强，老年人罹患过敏性疾病时可优先选择第二代抗组胺药。

2. 神经系统相关不良反应的预防管理

（1）锥体外系反应的预防管理

药物的锥体外系不良反应包括急性肌张力障碍、类帕金森综合症、迟发性运动障碍、急性肌张力障碍、静坐不能、震颤等，常见于第一代抗精神病药物，而第二代抗精神病药物则较为少见。但同一类药物中的各品种之间存在差异，如第二代抗精神病药物中利培酮和帕利哌酮影响较多，其次为阿立哌唑与齐拉西酮，奥氮平和喹硫平较少见，氯氮平则几乎不引起锥体外系反应。各药物常见的锥体外系不良反应表现与处理措施见表3。

表3 抗精神病药物所致锥体外系不良反应预防

（2）中枢神经系统其他不良反应的预防管理

药物作用于中枢神经系统，影响其功能进而导致跌倒的其他常见不良反应见表4。

表4 与跌倒相关的其他神经系统药物不良反应预防措施

来源：老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识（广东省药学会2018年10月19日发布）

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