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近20年来，人们发现卵圆孔未闭（PFO）与这些隐源性卒中关系密切，并随之进行了大量深入的研究，提出许多新的观念。在2018中国心脏大会（CHC）上，中国医学科学院北京协和医院神经科徐蔚海教授对卵圆孔未闭的隐源性卒中是封堵还是抗凝这一问题进行了精彩报告。

概况

每年都有关于隐源性卒中与PFO的新的病例报道，其病例故事常常具有传奇色彩，且比较少见，因此吸引着大量的科研经费和科研工作者。美国一项涉及956例患者的尸检报告显示，0~30岁PFO的发生率为34%，80~90岁PFO的发生率为20%。至今未见中国的尸检报告，但中国有研究显示，平均年龄为34岁的青年人PFO的发生率为29%。

PFO的定义

卵圆孔位于房间隔的中下部，是由第二房间隔下缘与第一房间隔形成的一个“片阀样”结构，是胎儿时期血液循环重要的一处生理通道。大多数人卵圆孔在出生后3个月关闭，但部分成年人当两房间的压力梯度变化时，卵圆孔仍可能再开放形成右向左的分流。25%～34%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，在卵圆孔顶端遗留的月牙形裂隙即成为卵圆孔未闭。

PFO与缺血性卒中的关系

PFO引起缺血性卒中的机制可能为：右心房压力升高，卵圆孔重新开放，为反常栓塞提供了通道。所谓反常栓塞，是指来源于静脉系统或右心房的栓子通过右向左分流通道进入动脉系统引起的栓塞。

图1

在排除心源性和动脉来源性栓子的前提下，如符合以下条件即可诊断为反常栓塞：（1）静脉系统血栓来源证据；（2）心脏存在右向左分流；（3）存在持续性或短暂性的右心压力增高。

PFO封堵术，是否更有效？

1. 早期研究显示阴性结果

2013年之前，CLOSURE I研究、PC研究及RESPECT三大RCI临床研究结果显示阴性。不过这些早期研究可能都受限于缓慢的患者招募，这可能是因为患者个人会倾向于接受PFO封闭或接受药物治疗，而不愿意接受随机化治疗。这一现象可能导致试验中纳入患者多数为低中风险患者，并且这也可能导致那些被随机分到药物治疗组的患者使用标记外的PFO封堵装置。

2.  PFO封堵术迎来转折

可喜的是，2017之后相继发表了Gore REDUCE研究、CLOSE研究、RESPECT延长随访研究。

RESPECT延长随访研究显示，对伴有PFO的隐源性卒中患者，PFO封堵治疗较单纯的药物治疗能够降低缺血性卒中的复发率，两组的有效率相差45%。

CLOSE研究是一项多中心、随机、开放标签试验，结果表明对于PFO伴房间隔动脉瘤或大的房间隔分流的隐源性卒中患者，接受PFO封堵术联合抗血小板治疗的患者卒中复发率低于仅接受抗血小板药物治疗的患者。抗凝治疗与抗血小板治疗相比没有统计学差异。PFO封堵术增加了房颤风险。

Gore REDUCE研究纳入664例患者，旨在明确PFO封堵术联合抗血小板策略与单纯抗血小板治疗，对于降低临床缺血性卒中复发或新发脑梗死的优越性。结果显示，对于既往隐源性卒中伴有PFO的患者，PFO封堵联合抗血小板治疗相比单用抗血小板治疗，降低了其随后缺血性卒中发生率；但PFO封堵术增加了设备相关并发症及房颤发生率。

2018年后该如何治疗和监测？

➤ 确认是隐源性卒中的病人（18~60岁），“越纯越好”；

➤ 确认是大分流的PFO或者有房间隔动脉瘤；

➤ 抗血小板治疗是基础（抗凝治疗没有建立合理性）；

➤ 已有的研究团队的围手术期房颤并发症率约6％；

➤ 术后45天内监测房颤的发生；

➤防右更要防左，凡是PFO必做封堵。

➤ 来自Furlan的建议：（1）无论选择何种治疗，PFO卒中的复发率较低。（2）了解50岁以下患者存在大分流，有可能是反常栓塞造成的，如果行封堵术会比阿司匹林效果好一些，并且要随访很多年。

PFO相关卒中的治疗现状

➤ PFO相关卒中的复发率很低

➤ PFO的封堵术在国内的开展需要一个学习曲线

➤ 对于PFO相关卒中的病理生理认识还不足

➤ 只推荐有完整PFO治疗团队的中心开展

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