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非心源性缺血性脑
脑血管疾病分类
脑血管疾病的分类有很多方法，针对抗栓治疗的脑血管疾病来说，分别从一级预防、二级预防两个角度来探讨。从二级预防角度来看，主要针对卒中人群，分为大
二级预防中的抗栓治疗
1. 单抗治疗
非心源性缺血性
最近随着CHANCE等研究的发表，对于小卒中/TIA临床推荐采用基于症状N
2. 双抗治疗
Clair和CARESS研究显示，大血管狭窄相关卒中，双抗减少微栓子数量，但是不减少卒中复发风险。SAMPRISS研究显示，颅内动脉狭窄卒中，双抗+积极控制危险因素，降低卒中复发风险。CHANCE亚组分析结果显示，ICAS组双抗与单抗无显著差异。SPS3研究为一个经典的小血管病变研究，结果显示，近期腔隙性卒中患者3020例，双抗未显著降低卒中复发，且增加出血风险。
《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》考虑进行双联抗血小板治疗：
➤ 症状性颅内外狭窄，具有卒中高复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或轻型
➤ 发病7 d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测发现有M E S的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可给予氯吡格雷（300 mg负荷量，继以75 mg，qd）+阿司匹林（75～160 mg，qd），疗程7 d（B级证据，Ⅱa类推荐）。
➤ 发病30 d内症状性颅内动脉狭窄，狭窄率70%～99%，可给予阿司匹林325 mg，qd+氯吡格雷75 mg，qd持续90 d（B级证据，Ⅰ类推荐）。
3. 三抗治疗
三抗治疗非心源性缺血性卒中无效，增加出血风险。
TARDIS研究比较Asp＋氯吡格雷＋
穿支动脉粥样硬化卒中是一种穿支动脉缺血-孤立皮层下梗死-临床腔隙综合征，其主要发生在前循环的基底节，后循环的桥脑等。其卒中早期进展的重要原因包括低灌注及穿支之间代偿差、炎症机制等。对于穿支动脉粥样硬化卒中的抗血小板的治疗仍在探索（临床经验＋小样本）。
4. 小结
➤ 单抗：无论大小血管相关卒中均抗血小板，证据确当，指南推荐。
➤ 双抗：对小卒中和高危TA，短期双抗有证据显示更优，指南推荐。虽然迄今无确切证据区分大小血管双抗疗效的差异，但是大动脉粥样硬化卒中双抗效果应更佳，小血管病卒中双抗无获益。
➤ 三抗：无论大小血管卒中均无证据，且增加出血风险。
一级预防中的抗栓治疗
1. 无症状梗死
（1） 概述
一级预防主要针对“无症状”。无症状是相对的，指临床上无急性卒中发作，可存在慢性认知、步态、情绪、尿便及社会能力下降等障碍。称“隐匿的症状”更合适，预测末来卒中的风险。
无症状梗死的危险因素包括年龄、
（2）风险预测
一项基于人群的研究，平均随访3~15年，未来风险HR（1.3~1.5），其中81%~89%是缺血性的，11%~19%是出血性的。EAFT研究显示，基线无症状梗死增加复发性脑卒中的风险（HR1.7，P=0.002）。Profess研究显示，并未发现无症状梗死对卒中的的预测价值。
（3）治疗选择
遵循一级预防策略，仅在心脑血管风险高危人群中，应用阿司匹林治疗。
➤ 影像学发现无症状梗死，追问病史是否为症状性，AF筛查，Echo等。
➤ 对卒中的预测：目前结论不一致，可能与部位有关，总体来说卒
➤ 仅影像学无症状梗死，无确定依据需使用ASP治疗预防卒中，控制危险因素为主。
➤ 也许可以作为卒中风险评估的一个marker，在临床制定决策时加以参考，尚无证据。
2. 白质高信号（WMH）
（1） 概述
影像学定义是指T2上示为高信号，并且T1上为等信号或信号，分为深部和皮层下白质。其病理表现比较复杂。患病率随年龄显增加（11%~21%/65岁，94%/82岁），不同研究存在一定的差异。危险因素包括年龄和高血压。
（2）治疗选择
WMH很多仅年龄相关，避免因此而过度治疗：
➤ 影像学发现WMH，需要进行血管危险因素的筛查并控制。
➤ 对卒中的预测：卒中风险增加，溶栓后出血风险增加。
➤ 仅影像学WMH，无确定依据需使用抗栓治疗预防卒中。
➤ 也许可以作为卒中风险评估的一个marker，在临床制定决策时加以参考，尚无证据。
3. 微出血（CMB）
（1） 概述
CMB代表着来源于既往无症状出血的小片含铁血黄素区域，直径2～5mm，最大不超过10mm，但能在特定MRI检测序列中显现。病灶至少一半被脑实质包绕，需注意鉴别可能的类微出血病灶。CMB与年龄密切相关。高龄、高血压、淀粉样沉淀物、内皮功能障碍和心
（2）风险预测
一项基于人群的研究，共纳入4759人，基线CMB占18.7%,平均随访4.9年，93例发生卒中（2.0%,缺血性72人，出血性11人，其他10人），旨在评估基线CMB与末来卒中风险的相关性。结果显示基线存在CMB与总的卒中风险相关，且多发CMB卒中风验进一步增加，但CAA相关脑叶CMB仅预测
一项纳入15个前瞻性研究的队列研究，共纳入5086人，其中基线CBM25.3%，79%采用抗血小板治疗，15%采用抗凝治疗，旨在探讨基线CMB的数量及部位与IS复发和ICH风险的关系。结果显示CMB预测
（3）治疗选择
《2016 AHA/ASA科学声明：无症状脑血管病患者卒中的预防》推荐无症状微出血患者的抗凝及其他治疗：
➤ 当患者具有抗凝指征（如房颤）时，向患有微出血的患者提供抗凝治疗是合理的。
➤ 可以认为经皮左心耳封堵术是抗凝的替代治疗。
➤ 当患者具有抗凝指征时，向患有微出血的患者提供抗血小板治疗是合理的。
➤ 在开始抗栓治疗之前，没有必要使用MRI筛查微出血。
➤ 具有无症状微出血的患者，未来发生缺血性脑卒中和脑出血的风险增加。
➤ 对此类患者实施AHA / ASA指南推荐的预防性措施，用于缺血性卒中的一级预防。
➤ 对此类患者提供AHA / ASA指南推荐的脑出血预防措施是合理的。
4. 无症状
（1）概述
无症状颈动脉狭窄危险因素包括年龄、男性、
（2）风险预测
无症状颈动脉狭窄为脑卒中独立危险因素，15%~20%缺血性卒中由颈动脉狭窄，其中80%卒中发生于无症状颈动脉狭窄；同时还会増加心血管病风险（7%）和死亡风险（4%~7%）；不管是人群研究还是随机对照（药物vs手术）研究，所有无症状颈动脉狭窄均给予药物治疗，即使至今并没有对照研究。
因此，无症状颈动脉狭窄需要最佳内科治疗BMT（生活方式、危险因素＋抗血小板+他汀）。
（3）治疗选择
无症状颈动脉狭窄的抗栓治疗推荐BMT生活方式调整，危险因素控制，药物治疗（抗血小板、他汀）：
➤ 目前尚缺乏足够证据，抗血小板治疗用于无症状颈动脉狭窄可以降低卒中风险。
➤ 仅有的一项随机研究， The Asymptomatic Cervical Bruit Study Group末得出阳性结果。
➤ 荟萃分析显示，对于年心血管事件风险＞15%的无症状颈动脉狭窄患者，倾向于应用小ASP。
无症状颈动脉斑块的抗栓治疗：不推荐常规抗栓治疗；抗栓治疗仅用于高危患者，评估10年心血病风险>10%时，可给予小量ASP。
5. 无症状颅内动脉粥样硬化
（1）概述
无症状颅内动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、高血压和DM等。其中粥样硬化患病率为80%~97%，病理年龄＞65岁，狭窄患病率为3.5%~13%，并随着年龄的增长而增加，亚洲人患病率高。其自然病程多数报道狭窄血管卒中生率<2%/年（非完全自然），但是狭窄可以进展。
（2）治疗选择
无症状颅内动脉粥样硬化临床治疗包括控制危险因素，如高血压、高血脂和DM等；但抗血小板但在仅为个体化治疗，目前无临床证据。
6. 小结
针对无症状的患者采用一级预防，一级预防的核心以控制危险因素为主，目前抗血小板应用较普遍，但是对于高龄患者应该尤为注意。
总结
➤ 二级预防中，单抗血小板治疗大小血管病均有效；证据表明双抗更适合大血管。
➤ 无症状SCVD影像标志物抗栓选择：评估危验因素、卒中和出血风险综合评估。
➤ 无症状内外血管狭窄：不建议常规查；一级预防为主；发现无症状狭窄可BMT方案。
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