近年来，随着人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，脑小血管病日益增多，也越来越受到医生的重视。7月1日，在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的脑小血管病论坛上，医脉通就脑小血管病的识别与管理采访了首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授。

医脉通：脑卒中的病因有很多，您认为有多少是由脑小血管病引起的？会对患者带来怎样的负担？

王伊龙教授：总体来讲，我国卒中发生率约在200/10万左右，每年新发卒中病例有两百万，其中约20%是小血管病性脑梗死。脑小血管病（CSVD）引发的脑卒中复发风险较高，一年的复发风险大概在10%左右，虽然单次卒中可能不会造成严重的残疾，但多次复发会导致严重残疾及日常生活能力下降。除表现为卒中外外，CSVD还会引起认知功能下降、情绪障碍、步态障碍和排尿困难等。

医脉通：近年来，脑小血管病日渐受到医生的重视，可否请您谈一下临床中遇到哪些情况需要考虑脑小血管病的可能？

王伊龙教授：脑小血管病（CSVD）不同于卒中和大血管病，是小动脉（40-200μｍ）病变导致的一组具有特定临床、影像和病理学表现的综合征。其临床表现多种多样，可以是急性脑卒中，也可以是隐匿发病、缓慢进展的认知、运动障碍。影像学上CSVD常表现为脑微出血、脑白质高信号、腔隙、血管周围间隙扩大等。CSVD具有多种病因，有些CSVD是遗传性的，广义上CSVD还包括部分累及小静脉的病变。

近几年我们发现，CSVD可能是一些脑部疾病的病因之一，例如认知障碍、帕金森综合症等，当然是临床最常见的是CSVD导致的卒中。CSVD所致卒中可以说只是冰山一角，其亚临床改变则是海面下的冰山。因此，CSVD日益受到医生的重视，这也是我们由过去治疗致残性的卒中转向以预防为主的国家战略的原因，越来越多的关口前移，会让我们发现更多的隐藏在海面下的病人。

临床上，大概95%以上的CSVD都是散发型的，即以非遗传性的疾病为主。CSVD影像学常见皮层下腔梗、广泛的白质高信号等，这些病人可能没有任何症状，或者只有一些认知改变。另一类CSVD影像特征是利用特殊影像成像可以看到的的微出血，微出血的分布可能对病因有一定提示作用，例如严格皮层分布的微出血可能与淀粉样脑血管病相关，而深部微出血则与高血压性脑小血管病相关。血管周围间隙扩大、腔隙、脑萎缩等也都是CSVD的影像学特征，散发性脑小血管病大都以老龄化发病为主，年龄高血压相关性脑小血管病在临床中最为常见。

此外，有一类是在相对年轻的患者中发生的遗传性脑小血管病，最常见的是CADASIL、CARASIL。CADASIL患者会有早期偏头痛、复发性卒中、认知障碍等临床表现，其影像学上常表现为广泛的脑白质高信号，尤其颞极、外囊的白质高信号改变具有一定特征性。CARASIL除腔隙性卒中、认知障碍外，还会有一些脱发或脊柱侧弯等发育问题。

像Fabry病以及炎症性和免疫介导的疾病也要注意有没有小血管病的可能。对于年轻患者，尤其是要询问有无家族性的发病特点，对于特殊人群，也可能要做一些皮肤检查、全身系统检查，有必要的话做一些基因方面的检查，甚至脑活检。

医脉通：为了降低卒中风险，应当对脑小血管病患者采取哪些措施？ 

王伊龙教授：不管是出血性还是缺血性小血管病，其干预手段实际比较匮乏。目前真正以脑小血管病作为影像学入选标准的只有SPS3研究，其他临床研究基本都是联合卒中进行的，针对出血性小血管病的研究更少。

SPS3是针对皮层下腔隙性卒中开展的临床研究，显示氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗的出血风险抵消了其潜在的获益，因此不支持双重抗血小板治疗作为腔隙性卒中患者的二级预防。

高血压是明确的脑小血管病危险因素。在强化降压方面，将血压控制在130/80mmHg，随访3年多，卒中复发虽有下降趋势，但没有得到统计学阳性意义。因此对于CSVD的治疗，无论是出血还是缺血，目前依旧是缺乏证据，普遍是基于卒中标准化的二级预防，但还是愿意把血压降的更低一点，尤其是伴有脑微出血的患者。CSVD患者的血压控制在130/80 mmHg是相对比较合理的，但尚需进一步研究。

由于出血性的小血管病可能是淀粉样血管病或一些伴有小血管炎症的微出血，这些病人的治疗与传统血管病不太一样，首先阿司匹林是不能用的，如果是炎症性CAA，可以给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。目前CSVD的治疗现状就是如此，还需要开展更多的临床试验。

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