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近日在第14届国际脑血管高峰论坛上，来自广东省第二人民医院脑血管病中心的刘新通教授与大家共同探讨了关于目前血管内治疗技术上的选择策略，并带来了精彩的报告。
研究背景
2015年，随着EXTEND-IA、REVASCAT、DAWN、DEFUSE 3等研究的发布，大血管闭塞的治疗研究进展很快，特别是2018年时间窗的扩展之后，在影像学的指导下，大血管内的再通治疗取得了比较好的效果。
在DAWN和DEFUSE 3研究中，除了时间窗的变化之外，还有一个重要的变化，即取栓装置的变化，DAWN研究采用Trevo取栓装置，DEFUSE 3研究可使用任何通过FDA认证的取栓装置。
表1 DAWN VS DEFUSE 3研究
取栓装置的最新研究
1. 直接吸引器取栓装置
COMPASS研究是一项多中心、随机、双盲的临床研究。该研究旨在比较近端大血管闭塞患者直接吸引器取栓与支架取栓的功能预后。
研究纳入年龄≥18岁，神经影像学显示N
结果显示，直接吸引器取栓患者的功能预后不劣于支架（mRS 0-2分患者比例52% vs 49%,P=0.0014）。
2. Embo Trap取栓装置
ARISE II研究是一项前瞻性、开放、单臂、多中心的临床研究，旨在评价Embo Trap新型取栓装置用于急性缺血性
研究纳入大血管阻塞导致（LVO）的急性
结果显示，80%的患者达到主要研究终点，安全性良好，24 h内症状性
此外，研究亚组分析中，使用机械取栓血管未通的患者，可采用其他抢救治疗措施，补救治疗率为19.4%，补救治疗类型包括机械取栓装置、机械泵抽吸、IA tPA、颅内支架置入及其它。
血管内再通技术
➤ 支架机械取栓
➤ 支架直接植入术或球囊血管成形术
➤ ADAPT＝直接血栓抽吸技术
➤ Solumbra技术
➤ 动脉内局域灌注溶栓术或抗栓术
➤ 动脉内接触溶栓术
➤ 联合再通技术
血管内再通技术适用的条件或优势
首先刘教授介绍了其所在医院脑血管病中心的工作情况：
2011年12月—2017年8月，医生采用急诊机械再通治疗大血管病变患者所致急性
再通的方法：120例采用桥接或/和SOLITAIRE支架取栓；74例支架取栓+直接支架植入（1例 Applo支架，3例Wingspan支架，60例 SOLITAIRE支架，10例Wallstent支架植入）；32例支架植入；1例Penumbra吸栓+Wallstent支架植入；1例Penumbra吸栓+ solitaire取栓；1例球囊成形术；21例静脉＋动脉内溶栓。分支血管闭塞采用tPA10例；应用
结果显示，大血管血管再通TICI≥3级达到225例（90%），随访3个月mRS≤3分120例（52%），围手术期脑出血14例（5.6%），血管闭塞15例（6%），死亡18例（7%），mRS>3分8例（29%）。分支或穿支动脉患者发病30天mRS 0-1分的患者有60例（80%）。
刘教授结合临床经验，具体介绍了各血管内再通技术适用的条件或优势。
1. 支架机械取栓
➤ 取栓的路径较好
➤ 导丝及微导管容易过病变
➤ 血栓复合小（长度小于8 mm）效果好
➤ 只要侧枝循环好，时间窗大于6小时也可考虑
➤ 取栓次数最好不超过3次
2. 支架植入
➤ 血栓负荷不明显时：见于夹层或严重狭窄可直接植入支架
➤ 取栓3次以上血管无明显再通者
➤ 在抗血小板治疗的基础上，严重狭窄时出现的低动力学脑梗死可直接支架植入
3. ADAPT技术
➤ 血栓负荷较重更合适
➤ 重复操作少
➤ 对动脉内膜的刺激少
4. Solumbra技术
➤ 适合血栓需要吸和抽的患者
➤ 提高边支血管的保护效应
➤ 抽栓+支架取栓效率更高
➤ 减少栓子迁移
5. 动脉内溶栓术
➤ 适合径路迂曲的患者
➤ 血管较细微导管微导丝难以到达，如穿支血管或分支血管的闭塞
➤ 时间窗内用rtPA，超出时间窗用替罗非班
➤ 进展性卒中或反复发作的TIA适合替罗非班
6. 联合措施血管再通
➤ 串联病变：近端闭塞或次全闭塞：先近后远；近端能过指引：先远后近；反复取栓血管仍闭塞：支架取栓＋支架植入
➤ 支架内有血栓，远端分支有血栓：支架植入溶栓或抗栓
➤ 血栓负荷重，同时存在被害血管严重狭窄：吸栓＋支架植入
➤ 吸栓后小栓子迁移：吸栓+溶栓或抗栓
➤ 以上联合
最后，刘教授用“简洁、高效、变通、安全”这四个词对血管内再通治疗的策略进行了总结。
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